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法定代表人 经营地址 经营面积 经营范围 经 营 场 所 示 意 图 门卫室 大 门 产品展示区 门 口 茶桌 办公桌 办公室 核查人员签字： 年 月 日 核查意见 门 口 仓 库 行政许可经营场所示意图 核查人员签名： 年 月 日