【2017年整理】24胆石症患者的护理.ppt

外科护理;;胆道解剖生理;胆道解剖生理;胆道疾病特殊检查;经内镜逆行胰胆管造影;案例导入;学习任务;流行病学特点;*;胆石成因;胆石的类型 ;⑴、⑵、⑸混合结石 ⑶胆色素结石 ⑷胆固醇结石;胆囊结石: 约占全部结石的50% 肝外胆管结石: 约占全部结石的20%~30% 肝内胆管结石: 约占全部结石的20%~30%;胆囊结石;放射痛;胆囊结石;胆囊结石;胆囊切除术;腹腔镜胆囊切除术(LC);腹腔镜胆囊切除术(LC);腹腔镜胆囊切除术(LC);腹腔镜胆囊切除术(LC);腹腔镜胆囊切除术(LC); 身体症状;胆囊结石;胆管结石 分类： 原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关, 胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊, 胆固醇结石为主。 肝外胆管结石 肝内胆管结石;肝外胆管结石;临床表现: 腹痛 寒战高热 黄疸 体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可被触及，有压痛。;辅助检查 实验室检查:WBC↑、 N↑；血清胆红素值↑；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶↑；尿中胆红素↑；粪中尿胆原↓ 影像学检查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CT 治疗原则 胆总管切开取石、T形管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术;胆总管探查取石;肝内胆管结石;临床表现 单纯肝内结石:症状不典型，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。 合并肝外胆管结石:与肝外胆管结石相似。 合并梗阻和继发感染:出现寒战、高热,甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。 体格检查:肝不对称性肿大, 肝区压痛及叩痛。;分类 按部位:胆囊炎，胆管炎 按发病缓急和病程经过:急性、亚急性、慢性;病因 梗阻因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。 感染因素:主要为大肠杆菌。 化学性因素:高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。 其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。 ;急性胆囊炎;临床表现:好发于40岁以上，女性多于男性3:1 腹痛:脂餐诱发，或夜间发作。突发性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。 胃肠道症状:食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气 发热:轻度发热，通常无畏寒，出现寒战高热，表示病情加重或已发生并发症。 黄疸:10%～25%有轻度黄疸，黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。; 腹膜刺激征 Murphy征:阳性 胆囊肿大:可扪及肿大、有触痛的胆囊 肝区叩痛 黄疸;辅助检查 实验室检查:WBC↑;血清转氨酶↑，AKP↑;血清胆红素↑;1/3血清淀粉酶↑ 影像学检查:B超，准确率65%~90%;病因病理 急性胆囊炎反复发作，长期慢性炎症 约70%~95%合并胆囊结石 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液;临床表现 平时症状不明显，常被误诊为“胃病” 多数有胆绞痛史 厌油脂饮食、腹胀、嗳气 右上腹部和肩背部隐痛 少有畏寒、高热、黄疸 体检:右上腹胆囊区轻触痛和不适感；Murphy征可阳性;辅助检查 B超:胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失显出结石影更有助于诊断 处理原则 慢性胆石胆囊炎均应择期手术 ;急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。 AOSC为急性重症型胆管炎（ ACST）。目前在国内书刊上AOSC与ACST是互为通用的。;病因 结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。 病理 基本病理改变:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染 胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿→胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、MODS。;临床表现: 胆道疾病史或胆道手术史。 Reynolds五联症:腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经系统受抑制症状。 体征:体温39~40℃以上，脉搏快弱，120次/min以上，血压下降，皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大胆囊。;辅助检查 实验室检查:WBC＞20×109/L,N↑,胞浆内可出现中毒颗粒。BPC↓，凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。 影像学检查:B超为主，必要时CT、ERCP等。 处理原则： 紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。 非手术:胆囊穿刺置管、PTCD 手术:胆总管切开减压、Ｔ管引流 术前准备:抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维K、吸氧、降温;三、胆道蛔虫病;