施昌富内热针讲义精选.docVIP

内 热 针 讲 义 主讲人：施昌富 副主任医师 宜都市第二人民医院中医康复科 2016年12月01日 一、臀上皮神经卡压综合征 【概述】 本病是指臀上皮神经经过髂嵴骨纤维管处由各种原因造成卡压或嵌顿等损伤而引起的疼痛。臀上皮神经由T12～L1脊神经后外侧支组成，其大部分行走在软组织中，在行程中出孔点、横突点、入臀点均为骨纤维管是易损伤的部位。 【应用解剖】 由T12～L3脊神经后外侧支的皮支组成。从起始到终止，大部分行走在软组织中，将其行走过程分为四段、六点、一管（图11-15）。 图11-15 臀上皮神经四段、六点、一管 骨表段：椎间孔发出后（出孔点），沿横突背行走并被纤维束固定（横突点）。 肌内段：进入竖脊肌（入肌点），向下、向外走行于肌内，走出竖脊肌（出肌点）。 筋膜下段：走行于胸腰筋膜浅层深面。 皮下段：走出深筋膜（出筋膜点），与筋膜下段成一钝角的转折，向下外走行，穿行于皮下浅筋膜。此段跨越髂嵴，经过由坚强的竖脊肌、胸腰筋膜在髂嵴的上缘附着处所形成的骨纤维性扁圆形隧道（骨性纤维管）进入臀筋膜（入臀点）。 入臀后一般分为前、中、后三支，在筋膜中穿行，中支最粗大，最长者可至股后部腘窝平面之上。 【病因病理】 1．解剖因素 臀上皮神经在穿出由骶髂筋膜形成的卵圆形的孔隙处是一个薄弱环节。一旦腰部损伤，臀肌强力收缩而发生局部压力增高，可使筋膜深部脂肪组织从该孔隙处向浅层疝出、嵌顿等而引起腰痛。 2．损伤因素 除了外力直接作用导致神经损伤外，躯干向健侧过度弯曲或旋转时，臀上皮神经受牵拉，可发生神经的急、慢性损伤，或向外侧移位，造成神经水肿粘连而出现卡压。 临床上触及的痛性筋束，肉眼观察呈小片状，较触及的短小，与臀中肌及臀筋膜粘连，为纤维性粘连。全部束状物均非神经，与肉眼所见的神经支也无粘连。这些束状结节，光镜下观察均系纤维脂肪组织，其中有小血管壁增厚、炎性细胞浸润。可见横纹肌纤维，偶尔夹有神经纤维。 【临床表现】 主要表现为患侧腰臀部尤其是臀部的疼痛，呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛，而且疼痛常常是持续发生的，很少有间断发生。一般疼痛的部位较深，区域模糊，没有明确的界限。急性期疼痛较剧烈，并可向大腿后侧放散，但常不超过膝关节。患侧臀部可有麻木感，但无下肢麻木;患者常诉起坐困难，弯腰时疼痛加重。 【诊断要点】 多数患者可以检查到固定的压痛点，一般在L3 横突和髂嵴中点及其下方压痛，按压时可有胀痛或麻木感，并向同侧大腿后方放射，一般放射痛不超过膝关节。直腿抬高试验多为阴性，但有10%的患者可出现直腿抬高试验阳性，腱反射正常。 【内热针治疗】 以左侧臀上皮神经卡压为例。 （1）体位：俯卧位，腹部垫软枕。 （2）布点：脊柱后正中线上，L2-L4棘突下缘左侧旁开3.5cm、4.5cm布6点，2排；在髂嵴中后部臀上皮神经入臀点布1点；在臀上皮神经入臀后分成3支的走行方向上各布1点。共10点（图11-16）。 （3）消毒：施术部位常规碘伏消毒2遍。 （4）麻醉：0.75%利多卡因局部浸润麻醉。 （5）针具：选用直径0.7mm的3号内热针。 （6）针法：L2-L4棘突下缘左侧旁开3.5cm、4.5cm布6点针法：从上述布点部位垂直进针，经皮肤、皮下、胸腰筋膜、竖脊肌、多裂肌，内排达横突骨面，外排达横突尖部骨面；其余部位针法：从上述布点部位垂直进针，经皮肤、皮下、胸腰筋膜、臀大肌、臀中肌、臀小肌，达髂骨骨面（图11-17）。 图11-16 L2-L4横突尖部及臀部布点图 图11-17 臀上皮神经卡压内热针治疗 （7）加热：针柄连接加热端，42℃恒温加热，时间20min。 治疗结束后，拔出全部内热针，局部按压止血3分钟，碘伏消毒1遍。 二、棘间韧带损伤 【概述】 棘间韧带对脊柱扭转起保护作用。棘间韧带损伤的机会少于棘上韧带，在脊柱发生突然过度扭转时容易损伤。在临床上易和棘上韧带损伤相混淆。 【应用解剖】 棘间韧带位于相邻两个椎骨的棘突之间，棘上韧带的深部，前方与黄韧带延续，向后与棘上韧带移行。除腰骶部的棘间韧带较发达外，其他部位均较薄弱（图9-21）。 图9-21 棘上韧带、棘间韧带 【病因病理】 棘间韧带因脊柱突然过度扭转牵拉而损伤，伤后棘间隐痛不适，脊柱扭转和弯曲时疼痛加剧，而使活动受限。此韧带扭伤后，多数患者因延误治疗而转为慢性损伤，棘间韧带瘢痕挛缩，症状日趋突出，疼痛逐渐加重。棘间韧带挛缩可使上下棘突牵拉而靠近，形成吻性棘突，并使上下椎体力学状态发生一系列变化，造成复杂的临床症状。 【临床表现】 脊柱棘突间有深在性胀痛，患者不敢做脊柱旋转动作，卧床时多取脊柱伸直位侧卧。行走时，脊柱呈僵硬态。 【诊断要点】 （1）有腰扭伤史或劳