【2017年整理】小儿脑瘫住院记录.docVIP

牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院 小儿脑瘫住院记录（一） 住院病案号： 姓名： 性别 男 女 入院时间 年 月22日 出生 年 月 日 病史采集日 年 月 日 年龄 岁 月 供史者 与患者关系 供史者签字 个人史 出生史 第 胎 第 产；出生体重 2.9 kg；孕 39 周产；多胎（ ）；臀位产足位产产钳分娩剖宫产胎头吸引分娩；第二产程30h、羊水早破；前置胎盘、胎盘早剥；胎盘老化；脐带脱垂脐带绕颈；羊水过多过少浑浊。 发育史 竖颈 个月，俯卧抬头位 个月，独坐 个月，腹爬 个月，四爬 个月，扶站 个月，独站 个月，侧方行走 个月，独走 个月，笑出声 个月，无意识“ba”“ma”音 个月，发单字 个月。 喂养史 母乳喂养 人工喂养 混合喂养 添加辅食时间： 个月 预防接种 水痘疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 流脑疫苗 卡介苗 其他（ ） 既往史 高危因素 母亲方面：高龄（ 岁）、低龄（ 岁）初产；母孕期疾病（ ）； 母孕期用药，药品名称：（ ）；接受X线照射；嗜烟酒；接触有毒物质： 名称（ ）；营养不良；贫血。 新生儿方面：生后窒息 分钟；Apgar评分 分；低血糖；低血钙；重症黄疸，黄疸迁延 日，缺氧缺血性脑瘫；颅内出血；感染（ ）惊厥；贫血；生理性体重减低恢复过慢。 既往病史 中枢神经系统感染（脑膜炎脑炎脊髓炎）外伤其他疾病（ ） 遗传病史 父母近亲结婚 家族中脑瘫病史家族中遗传病史；如有，疾病名称（ ）无 早期症状 新生儿期哺乳困难；婴儿期易凉好打挺异常安静异常哭闹；3个月后手仍紧握； 4个月后拇指内收不能竖颈；上肢持续后伸；5个月不能主动抓物；6个月后在扶持立位上尖足。 医疗表格统一编号5-06-01 牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院 小儿脑瘫住院记录（二） 体 格 检 查 一般情况：体温 ℃；脉搏 次/分； 呼吸 次/分；体重 Kg；身长 cm；头围 cm。 精神状态：正常 兴奋 呆滞 表情淡漠 烦躁 语言情况：无自发语单音双音词组短语语言流畅吐字不清重复语言爆破语言失语 皮 肤：黄染：有无；咖啡牛奶斑：有无；血管痣：有无；皮下结节：有无。 头 部：头颅：前颅：已闭 闭合时间 个月，未闭 cm2；颅型：圆形方颅尖颅颅骨重叠 眼：眼距正常过宽；斜视：有（内斜外斜）无；眼球震颤：有（水平垂直）无眼睑下垂：有无；眼角赘皮：有无。 鼻：畸形：有无；异常分泌物：有无。 耳：畸形：有无；耳位：正常低位；外耳道异常分泌物：有无。 口腔：口唇：红苍白；牙齿 枚；舌活动：正常异常；舌位置：居中异常； 高腭弓：有无 颈 部：两侧对称非对称；竖颈：佳不佳；异常活动：前屈过伸展不能居中； 甲状腺肿大：有无。 胸 部：胸廓形状：桶装扁平漏斗；鸡胸：有无；肋骨串珠：有无；郝氏沟：有无。 心脏：心界：正常扩大；心律：齐不齐； 心音：正常 杂音。 肺脏：呼吸音：清粗糙干哕音湿啰音。 腹 部：外形：平坦舟状 膨满：异常体征：蠕动波有无 压痛有无 反跳痛有无 肝脏：右肋弓下 cm；质地：软硬 结节有无；压痛：有无 脾脏：左肋弓下 cm；质地：软硬 结节有无