护理文书书写规范汇总.pptVIP

护理文书书写规范管理制度 感染性疾病科 吴燕 内容要点 护理文书书写的重要性?护理文书书写的基本原则?护理文书书写基本要求?护理记录单包括哪些及其书写内容和要求?护理记录中常见的问题 一，护理文书书写的重要性 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 为护理科研积累资料，促进护理学科的发展。 护理文书书写基本原则 客观、 真实、 准确、 及时、 完整、 规范 原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 护理文书书写规范要求 可以采用表格式? 可以采用表格式? 日期和时间一律用阿拉伯数字字 采用24小时记录制 与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾 ?用医学术语文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，无错别字。 （三）要求 ?护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 ?使用中文书写和医学术语，通用外文缩写； ?书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 ?书写过程中若出现错误，应在错字上用双线