肝切除术后胸腔积液的原因及处理.pdfVIP

· · 腹部外科 年第 卷第 期 ， ， ， 268 2003 16 5 Fu Bu Wai Ke Oct . 2003 VOI . 16 NO .5 肝切除术后胸腔积液的原因及处理 刘鹏飞 肝切除术后胸腔积液是较为常见的并发症，文 而引起渗出性的胸腔积液。这种积液的生化特征往 献报道其发生率为3 .9 % ~ 17 . 6 % 。但据笔者最近 往表现为渗出性。 对 例病人的统计发现，肝切除术后胸腔积液的 术中膈肌的损伤、破裂导致腹腔中的液体漏 378 3 . 发生率约为 （ ），远远高出文献报道 入胸腔引发胸腔积液。游离肝脏的过程可引起膈肌 32 .01% 121/ 378 的发生率，出现这种差异的原因可能是： 诊断标准 腹腔面的腹膜破损，同时还有可能伤及膈肌。术后 ! 不同。有的文献严格地将需作胸腔穿刺抽液或经积 如出现腹水，由于胸腔的负压作用可致腹水通过这 极治疗（如利尿）后胸水仍然持续存在1 个月以上的 些破损的膈肌裂隙进入胸腔而发生胸腔积液。起因 情况方作为并发症进行统计，而我们则是 型超声 于此的胸水其生化特性多与腹水相似，为漏出液。 B 发现即予以确诊。许多病人症状轻微，甚至并无 部分病人可因腹水几乎全部进入胸腔而在术后仅仅 自觉症状，不易被发现，而我们统计的不少病例是在 表现为胸腔积液，当然也有不少病人会同时出现胸、 出院前的 型超声检查中发现并作出诊断的。 腹腔积液。如膈肌的裂口较大（例如肿瘤已侵犯膈 B 肝切除术后胸腔积液的一大特点是右侧肝脏手 肌，手术中不得不切除部分膈肌，膈肌修补后留下了 术发生率明显高于左侧，约占术后胸腔积液的2/ 3； 相对较大的裂隙），则可因术后腹腔内的血性渗液进 此外，随着肝硬化程度的加重，术后胸腔积液的发生 入胸腔而出现血性胸水。 率也随之升高，周健等报道无肝硬化者胸腔积液发 4 . 肝硬化门脉高压本身可并发胸腔积液，其发 生率为9 .97 % ，而重度肝硬化者则可达30 .9 % ；手术 生率国外报道为0 .4 % ~ 30 % ，国内为2 .4 % ~ 切口的选择也与胸腔积液的发生密切相关，胸腹联 22 .7 % 。国内完成的肝切除术病例绝大部分为原发 合切口发生率为71.26 % ，而单纯经腹的切口发生率 性肝癌病人。原发性肝癌合并肝硬化的发生率比较 仅为4 .23% 。 高，日本约占70 % ，我国在53 .9 % ~ 85 .0 % 之间，甚 一、肝切除术后胸腔积液发生的原因 至有报道高达90 % 以上。肝硬化门脉高压致胸腔 1.手术切断了肝脏经肝周韧带的淋巴回流通 积液的发生原因主要有以下三点： 门静脉高压可 ! 路。肝脏输出的淋巴液经上下两条通路回流，其一 引起奇静脉和半奇静脉压力增高，从而导致壁层胸 是向下经第一肝门回流，其二是向上经第二肝门和 膜静脉淤血，液体漏出而引发胸水。正常肝脏约 膈肌回流。肝切除术时因游离肝脏，须切断肝周的 20 % 的淋巴液通过膈肌进入胸腔导管。门静脉高压 众多韧带，走行于这些韧带中的淋巴管也随之被离 时一方面肝淋巴回流量增加，另一方面奇静