2016两表一卡-定稿案例.docx

PAGE  2016年《两表一卡》 四川省残疾人基本服务状况调查表 姓 名性 别民 族户 籍 所在地 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）政 治 面 貌中共党员□ 共青团员□ 民主党派成员□ 群众□残疾人证号 （无残疾人证填身份证号） 家 庭 住 地户口类别农 业 □ 非农业 □家 庭 人 数 残 疾 人 数监 护人 姓 名本人或监护人联系电话固话手机致 残 原 因遗传□ 疾病□ 意外□ 地震□ 其他□残疾类别视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 多重□婚姻状况未婚 □ 已婚有配偶□ 离异□ 丧偶□家庭 人均 收入 状况非农业低于低保标准□ 低于低收入标准或低保边缘标准□ 其他□是否在敬（养）老院、福利院、荣军院居住是 □ 否 □农业年人均纯收入低于国家贫困标准（2300元/年）□ 其他□是否属于国家建档立卡贫困户（限农业户填报）是： 一般贫困户□ 低保贫困户□ 否 □家庭住房状况非农业自有产权住房