20、放射诊疗技术和医用辐射机构许可（限放射治疗、核医学.docVIP

附件1：审批流程图 附件2：申请表示范文本 申请编号 (地区简称)(年度)第 号 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 申请项目 XXXX 医疗机构(盖章) XXXX XXXX 填表日期 X X年XX月XX日 江西省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 六、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 八、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 医疗