胆囊炎息肉住院病历(张海燕).docVIP

2010-12-6 12：00 首 次 病 程 记 录 张海燕，女, 54岁，已婚，汉族，凯里铁通公司退休职工、因“发现胆囊息肉3年”于2010年12月6日8：50分急诊入院，病史由患者本人叙述，及时记录，可靠。 病历特点： 老年女性患者、起病缓慢、病程长； 发现胆囊息肉3年； 3、患者3年前常规体检时发现胆囊息肉；平时无腹痛、腹泻、恶心、欲吐等症状，亦无腹泻、畏寒、发热、头晕、头痛，晕倒、昏迷、黄胆、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、排尿困难等症，因不影响生活及工作一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“胆囊息肉”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。 4.既往患体健无病，其他病史无特殊。 5、体格检查：T 36.5℃ P 78次/min R 20次/min BP120/60mmHg 。发育正常，营养中等，呼吸平稳，自动体位，急性病容，神清合作。全身皮肤无出血点、巩膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形。胸廓对称无畸形、肺无特殊，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部详见专科情况，脊柱四肢无畸形、肛门外生殖器未查，生理反射存在，未引出病理征。 5专科情况：腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（±），肝肾区无叩击痛，麦氏点无压痛，无反跳