附录1入河排污口设置申请书-附录1.docVIP

附录1 入河排污口设置申请书 申请单位（签章）： 申请日期： 年 月 日  1、申请设置入河排污口所有单位包括企业、市政（含污水处理厂）等应填报本申请书。 2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，用汉字说明。 3、必须按“填写说明”如实规范填写若申请单位同时申请设置两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。 4、表格提交一式份，每份需加盖公章，一并提交 申请单位1 法人代表2 详细地址3 邮政编码 单位性质4 主管机关 联系人 联系电话 取用水量 （万吨/年）5 km2）5 5 排污口设置 类型6 新建 排污口 性质6 企业 改建 市政 扩大 其他 排放方式6 连续 入河方式6 明渠（）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 排污口位置 所在行政区7： 排入水体名称8： 排入的水功能区名称9： 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： /日）10 工业废水排放量（吨/日）11 11 生活污水排放量（吨/日）11 /日）11 处理方式12 主要污染物排放浓度及排放总量 项目名称13 排放浓度 （mg/l）14 量（吨） 15 年排放总量16 C