南方医科大学统筹医疗人员医疗证申请表.docVIP

南方医科大学统筹医疗人员医疗证申请表 姓名 性别 出生年月日 小一寸蓝底 照片四张 父亲姓名 医疗证号 母亲姓名 医疗证号 父亲工作单位 联系电话 母亲工作单位 联系电话 挂靠父亲或母亲工作单位意见 签名： 单位公章： 年 月 日 学校计划生育办公室意见 签名： 单位公章： 年 月 日 学校人事处意见 签名： 单位公章： 年 月 日 医院管理处意见 签名： 单位公章： 年 月 日 备注：1.办理统筹医疗证的人员必须完整填写本表，经办人须签名、贴相片并加盖单位公章方可办理，同时携带以下材料：①广州市户口本,②出生证明, ③父母医疗证（若父母一方不在本校工作的，需出具该子女未在其它单位享受公医的书面证明并加盖单位公章）,④医保卡或参保回执。以上材料均需提供原件和复印件一份。 2.小一寸蓝底彩色免冠照片4张（填表2张、办证2张），大一寸电子版蓝底彩色免冠照片一张。 3.本表一式二份，医院管理处和包干医院（南方医院）各一份。 办证人签名： 制表：医院管理处