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浙建监A5-3 模板安装 工程报验申请表 工程名称：杭州植物园整治工程～三园整治II期 编 号：A5-3 致：杭州天恒投资建设管理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了山外山砼桥桥墩及桥板模板安装 工程，按设计文件及有关规定进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量控制资料 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观感质量验收记录 □ 4、隐蔽工程验收记录 □ 5、 模板安装检验批 质量验收记录 □ 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报验验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。 □所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □纠正差错后再报。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位存一份。 模板安装检验批质量验收记录 工程名称 杭州植物园整治工程～三园整治Ⅱ期工程 分项工程名称 钢筋 项目经理 沈国凤 施工单位 浙江伟达园林工程有限公司 验收部位 山外山砼桥桥墩及桥板 施工执行标准名称及编号 《城市桥梁工程施工质量验收规范》CJJ2-2008 专业工长 (施工员) 谢家建 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收记录 主 控 项 目 1 模板制作及安装符合施工设计图的规定且稳固牢靠，接缝严密。 符合要求 1 固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得有遗漏，且安装牢固。 符合规范要求 合格率 2 相邻两板表面高低差：4mm 1 3 4 2 3 100.0 3 表面平整度：5mm 5 3 1 4 2 100.0 4 模内尺寸：-8～+5mm -7 -6 +3 +4 +5 100.0 5 轴线偏位：10mm 9 10 7 6 8 100.0 平均合格率（100%） 100.00 施工单位检查 结 果 评 定 合格 项目专业 项目专业 质量检查员： 技术负责人 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 预检工程检查验收记录 质检表4 年 月 日 工程名称 杭州植物园整治工程～三园整治II期 施工单位 浙江伟达园林工程有限公司 隐检项目 模板安装 隐检范围 山外山砼桥桥墩及桥板 预 检 内 容 外观检查：模板制作及安装符合施工设计图的规定，且稳固牢靠，接缝严密。 相邻两板表面高低差 表面平整度 内模尺寸 轴线位移 经实测并按《城市桥梁工程施工质量验收规范》CJJ2-2008执行，其合格率（%）为：100.0 检 查 情 况 模板制作及安装符合施工设计图的规定，且稳固牢靠，接缝严密。 固定在模板上的预埋件，预留孔内模不得有遗漏，且安装牢固。 相邻两板表面高度差（4mm） 1 3 4 2 3 表面平整度（5mm） 5 3