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放射诊疗许可证申请表 申请项目 申请单位（盖章） 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 五、射线装置的“主要参数”是指X线机的电流（mA）和电压(kV)、加速器线速能量等主要性能参线。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联系人 电 话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申请许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、Χ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钻-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介人放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□ 放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告□ 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大年操作量（Bq） 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所级别（个） 甲级□（ ） 乙级□（ ） 丙级□（ ） 密封型放射性同位素 核素名称 活度（Bq） 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置 型号 生产厂家 放射源 核 素 名 称 活度（Bq） 活度测量日期 所 在 场 所 审核机关意见 经办人（签章） 审核机关（盖章） 年 月 日 卫生行政部门审查意见 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 发放许可证日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证字（ ）第 号 申请编号 （地区简称）（年度）第 号