上消化道出血2014-7-讲课用.ppt

药物治疗 上消化道出血 评估失血量（症状、Bp、P、化验等） 判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等） 病情严重度分级 （Rockall评分） 静脉曲张 相应处理 非静脉曲张 中高危（Rockall评分3分) 低危（Rockall评分3分) 鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜） 监护病房 普通病房 口服PPIs 液体复苏（晶体、胶体和血液） 静脉大剂量PPIs 重复内镜治疗、经血管造影介入治疗 原发病治疗及随访 止血治疗 监测（出血征象和生命体征） 内镜检查与治疗 口服PPIs 手术治疗 失败 成功 成功 成功 失败 * 一般治疗 卧床休息 保持安静平卧位、下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 * 病情观察 呕血与黑粪情况 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 * 纠正失血性休克 积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。 补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml； * 纠正失血性休克 应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血； 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿； 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 * 改变体位出现晕厥,血压下降＞15-20mmHg, 心率上升＞10次/分； 收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%) Hb＜70g/L或Hct＜25% 紧急输血指征: * 1．血容量的补充：下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg；尿量多于0.5 ml/hkg；中心静脉压改善。 2．液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如减少20％血容量以上）时，可输入胶体扩容剂。 止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲） 选择性血管造影及栓塞治疗 手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗 止血措施 止血措施 内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。 * 常规止血药 孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。 去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。 止血措施 * 凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。 止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质 止血措施 常规止血药 抑酸药物： 1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV +8mg/h持续72h[这里标准静脉大剂量PPI是指首先静脉推注负荷剂量(30 min80mg)，随后8 mg／h维持静脉滴注71．5 h。由于证据不足，无法确定低剂量静脉注射PPI的效。 2. H2RA：可用于低危患者 2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读 止血措施 * H2受体拮抗剂 西咪替丁（泰为美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信） 止血措施 抑酸药物： * pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 * 降门脉压药 血管收缩药 垂体后叶素、加压素 血管扩张药 硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 生长抑素 善宁（人工合成八肽） 施它宁（天然十四肽） 心得安（心率减慢25％） 止血措施 围内镜