肛裂临床路径精选.doc

肛裂临床路径 一、肛裂临床路径标准住院流程。 （一）适用对象。 第一诊断为肛裂（ICD-10：适用对象：第一诊断为（ICD10：）行切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-天向患者及家属交代病情及术后注意事项 □血型 □凝血功能 □心电图 □DR胸部 □肝功能A? □肾功能 □血糖 □血脂A □电解质 纤维肠镜检查???? ○肝胆胰脾及腹腔彩超 □免疫九项 长期医嘱： □肛肠科护理常规? □二级护理 □半流质饮食 □陪客? 临时医嘱：?? □拟定于明日在会诊麻醉下行肛裂根治术 □明晨禁食水 开塞露 40ml 纳肛 夜间 (术前)长期医嘱：? □肛肠科护理常规? □二级护理 ○半流质饮食 ○禁食水 □陪客一人? (术前)临时医嘱:? □补液：葡萄糖氯化钠注射液 500ml IVgtt st 头孢呋辛钠皮试( ) 0.9%NS 10ml+头孢呋辛钠1.25 皮试用 st (术后)长期医嘱： □肛肠科术后护理常规? ○一级护理 ○二级护理 ○三级护理 ○半流质饮食 ○禁食6h后改流质 □陪客一人 吸痰prn 吸氧prn □抗生素使用(酌情选用一种) 0.%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid (头孢皮试阳性)盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd (头孢皮试阳性,左氧过敏)0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid □ 5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 Ivgtt st ○ (止痛)醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 首次 1盒 保留导尿 □注意切口疼痛及渗出 (术后)临时医嘱： ○局麻后护理常规 ○麻后护理常规 ○全麻后护理常规 □去枕平卧位6H □测血压qh X 6次 ○曲马多0.1肌注st 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd 护 理 工 作 □进行入院健康教育? □介绍入院各项检查前注意事项???? □按照医嘱执行诊疗护理措施 □卫生处置：修剪指甲护理 □入院护理评估 □执行医嘱 □饮食指导 □病房床边交接 □二级护理 □戴腕带 □健康咨询 □完成各项入院检查? □术前准备。? □常规生命体征的监测。 □术前沐浴更衣，取下饰品等 □术前情志疏导、健康教育。? □晨晚间护理、夜间巡视 □饮食指导 □病房床边交接 □二级护理 □健康咨询 □完成各项术前准备工作。? □交接病人，检查生命体征及用药情况。??? □按医嘱进行治疗? □随时观察患者情况? □晨晚间护理、夜间巡视? □病房床边交接 □饮食指导 □更换病员服 □心理护理、健康指导 □健康咨询 □术前与手术室病人交接 □铺麻醉床 □术后与手术室病人交接 □术后宣教及心理护理 □遵医嘱补液 □术后饮食指导，食流饮食 □监测生命体征 □引流管接袋及观察 □按医嘱测量血压 □观察伤口敷料情况 变 异 记 录 □无??□有，具体原因：? 1.? 2. □无??□有，具体原因：? 1.? 2. □无??□有，具体原因：? 1.? 2. 护士 签名 医师 签名 □为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项 日?期 住院第4日 (术后第1日） 住院第5日 （术后第2日） 住院第6-13日 （术后第3-11日） 诊 疗 工 作 □医师查房及病程记录? □观察术后生命体征? □评估疼痛程度? □医师查房，观察切口情况? □评估疼痛程度? □询问排便情况? □术后换药 □医师查房，观察切口情况。? □观察手术结扎线脱落情况? □术后换药? 重 点 医 嘱 长期医嘱:? □肛肠科术后护理常规 □一级护理??? □半流质饮食 □陪客一人? □注意切口疼痛及渗出 □抗生素使用(酌情选用一种) 0.%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd 0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid □ 5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 Ivgtt st 止痛药物使用 ○ 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 保留导尿 ○乳果糖口服液10ml po tid 首次 1盒 临时医嘱:? 开塞露 40ml 纳肛 st 肥皂水500ml 灌肠 st ○ 曲马多0.1肌注st 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd 长期医嘱:? □肛肠科术后护理常