腹腔间隔室综合征.ppt

腹高压与腹腔间隔室综合征 重症医学科 需要明确的一些概念 IAP 腹内压，危重患者的正常腹内压大约是5—7 mmHg IAH 腹内高压，持续或反复的IAP病理性升高(≥12mmHg) APP 腹腔灌注压：平均动脉压-腹内压 什么是腹腔间隔室综合征(ACS)? 指因各种原因引起腹内高压（IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。 IAP持续20mmHg,且伴有新发的器官功能障碍,伴或不伴腹腔灌注压（APP）60mmHg IAH分级 IAP为12—15mmHg Ⅰ IAP为16—20mmHg Ⅱ IAP为2l—25mmHg Ⅲ IAP25mmHg Ⅳ 腹内压测定 经膀胱测量IAP 最为常用92.3% 直接在腹膜腔内测量IAP 4.2% 经胃测量IAP 2.8% 腹内压测定 膀胱测压法的操作标准： 患者仰卧位下，将测压管与Foley导尿管(传统导尿管)相连接，向膀胱内注入50－100ml等渗盐水，然后通过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为膀胱压。 腹内压测定 其他方法包括： 　　腹部CT 13.1% 　　 腹部周径测量 10.1% 　　 腹部B超测量 7.8% 腹内压增高病因 腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。 腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。 腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。 经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。 病理生理学影响 IAH的影响 腹腔内脏器 肾脏 呼吸 心血管 病理生理学影响 对心血管功能的影响 下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。IAH可以明显增加心脏后负荷。 导致心搏出量减少及代偿性心率增加。 病理生理学影响 对呼吸功能的影响 腹内压急性升高时， 通过降低胸壁、肺的顺应性而降低整个呼吸系统的顺应性，最终会引发呼吸衰竭。 IAH最终引发以高通气压力、低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加 病理生理学影响 对肾功能的影响 少尿常常是即将发生ACS的第一个标志。当腹内压处于15～20mmHg范围时，可以出现少尿，而腹内压增加至30mmHg或更高时则导致无尿，且扩容及多巴胺和髓袢利尿剂治疗效果不佳。 减压或腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。  病理生理学影响 对腹腔脏器功能的影响 除肾上腺外，其他腹腔内及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少。肠道对腹内压升高最为敏感。除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿，内脏水肿进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位。腹内压继续升高还可导致肠坏死（常在回肠和右半结肠），此种坏死常无动脉血栓形成证据。 临床表现 早期 呼吸道阻力增加和高碳酸血症(如气道压45cmH2O，PaCO250mmHg)伴少尿，尿量0.5ml/(kg·h)，中心静脉压(CVP)升高。 从IAH到ACS 后期 进行性发展的严重腹胀，常难以忍受，可伴有腹痛。伴对称性全腹膨胀和腹肌紧张。少尿或无尿和氮质血症、呼吸衰竭、肠道和肝脏血流量降低以及低心排综合征。 CT的诊断征象 CT下表现 下腔静脉压迫狭窄 圆腹征阳性 肾脏压迫或移位 肠壁增厚（水肿） 肠腔内外有液体积聚 ACS的内科治疗 改善腹壁顺应性 镇静 缓解疼痛 神经肌肉阻滞剂 适当体位（半卧位） 液体负平衡 手术切口皮肤界面减压 减少体重 ACS的内科治疗 减排腔内容物 插胃管负压吸引 胃动力药：莫沙比利 灌肠 结肠动力药：新斯的明 肠镜减压 ACS的内科治疗 减排肠间及腹腔积液 抽放腹水 经CT、超声定位抽吸脓肿或血肿 ACS的内科治疗 矫正毛细血管渗漏及液体过多 矫正毛细血管渗漏 胶体替代晶体 白蛋白联用速尿 血液透析、超滤 ACS的内科治疗 中医中药 复方大承气汤灌肠：(大黄，芒硝，枳实，厚朴，桃仁，赤芍， 炒莱菔