肺栓塞危险因素与预后评价的进展教案.docVIP

· 58 · 中华危重症医学杂志（电子版）2016 年 2 月第 9 卷第 1 期 Chin J Crit Care Med (Electronic Edition), February 2016, Vol. 9, No. 1 ·综述· 肺栓塞危险因素与预后评价的研究进展  丁洁 1 郭晓纲 2 肺栓塞的定义与研究意义 肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉或其分支系统导 致的一组疾病和临床综合征的总称，包括肺血栓栓 塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞 综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓子栓塞等。其 中，PTE 是最常见的类型，它是来自右心系统或静脉 系统的血栓阻塞肺动脉及其分支引起的以呼吸和循 环障碍为主要临床特征的疾病。PTE 和深静脉血栓 形成（deep venous thrombosis，DVT）通常被认为是 同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，其发病率 和病死率均较高，故合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。 美国一项回顾性队列研究对 1966 年至 1990 年 25 年间美国白人的静脉血栓及肺栓塞的发生率进 行了调查研究，经年龄和性别校正后的结果显示，静 脉血栓形成的年发生率约为 1.17‰，且随年龄的增 长呈上升趋势[1]。而法国和挪威的流行病学数据显 示 ， 静脉血栓栓塞的年发病率分别为 1.83‰和 1.45‰[2-3]。国外一项以人群为基础的研究表明，门诊 肺栓塞患者 90 d 的全因病死率高达 11.1%[4]。长期 随访研究显示，肺栓塞患者出院随访 1 年的远期病 死率比年龄、性别匹配的一般人群高 1.5 倍，5 年累 积病死率达 31.6%，且具有心血管疾病危险因素的 肺栓塞患者全因病死率为无心血管疾病患者的 2.2 倍[5]。亚洲人群的流行病学数据显示，肺栓塞的发病 率具有种族差异，黑种人的发病率高于白种人，而亚 洲人种的发病率最低[6-8]。但日本的一项多中心研究 DOI: 10. 3877/ cma. j. issn. 1674-6880. 2016. 01. 014 项目基金：国家自然科学基金面上项目基金项目； 浙江省自然科学基金项目（LY12H02006） 作者单位：310058 杭州，浙江大学医学院心血管内科 1；310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院心血管内科 2 通信作者：郭晓纲，Email：gxg22222@zju.edu.cn  表明，日本人群中肺栓塞的院内病死率与西方人群 相比，差异无统计学意义，而与男性、癌症、长期制 动、心源性休克等因素相关[9]。虽然国内目前尚缺乏 肺栓塞详细的流行病学资料，但随着肺栓塞诊断水 平的进步及临床上对肺栓塞认识的不断提高，肺栓 塞在国内已不少见。 虽然目前国内对肺栓塞越来越重视，但 PTE 和 DVT 的临床表现常缺乏特异性，发病诱因和危险因 素复杂多样，因此临床上易发生误诊和漏诊。有研究 数据显示，及早接受抗凝治疗可降低急性肺栓塞患 者的院内及 30 d 病死率[10]。及时识别肺栓塞的危险 因素、及早诊断并采取合理有效的治疗策略对改善 肺栓塞患者预后、降低肺栓塞病死率具有重要意义。 肺栓塞的危险因素 VTE 的危险因素，即 DVT 和肺栓塞的危险因 素主要包括可以导致血液粘滞度增高、血液高凝 状态、血管内皮损伤的因素，即所谓的“Virchow 三 要素”[11]。影响静脉血栓形成的危险因素错综复杂， 涉及范围广，且随着临床对肺栓塞的逐步重视，以往 曾被忽视的一些不典型的发病危险因素也相继被报 道。全面认识 VTE 的危险因素可帮助临床医生提高 对 DVT 和 PTE 的诊断和预防。VTE 的危险因素大 致可分为原发性（遗传性）危险因素和继发性（获得 性）危险因素两大类。原发性因素和继发性因素既可 单独存在，也可同时存在，并相互作用，共同影响静 脉血栓栓塞的发生。 2.1 继发性危险因素 外科手术、严重创伤、骨折尤其是下肢骨折、膝 髋关节置换、脊髓损伤等与静脉血栓栓塞的发生密 切相关，被认为是与 VTE 发病相关的危险因素中的 最高危因素[12]。在外科大手术患者中，VTE 的发生率 约为 20%，其中矫形外科大手术患者 DVT 的发生率 可高达 40%[13]。美国的一项研究资料显示，在普通泌 中华危重症医学杂志（电子版）2016 年 2 月第 9 卷第 1 期 Chin J Crit Care Med (Electronic Edition), February 2016, Vol. 9, No. 1 · 59 ·  尿外科手术后 30 d 内，DVT 的发病率与手术类型和 手术方式密切相关[14]。前列腺癌根治手术中，