储存库调查表.doc

爆破作业单位民爆储存库安全现状评价资料 被评价单位名称： 序 号 资 料 名 称 份 数 1 企业法人营业执照与（复印件） 2 企业基本情况概述及库区情况介绍 3 库区总平面图，四临距离图（复印件） 4 库区所在地的气象、地质、水文资料（复印件） 5 特种设备、设施检测合格证明（复印件） 6 企业主要负责人和安全生产管理人员培训考核合格证明（复印件） 7 从业人员工伤保险证明 8 安全生产组织机构及其人员培训考核合格证明 9 安全管理制度汇编或手册 10 安全生产投入：上一年度安全隐患整改资金投入、安全培训经费、安全设施定期评价和检测费用和职业卫生安全措施所需费用 11 重大危险源辨识、管理制度和应急预案及演习记录 12 评价单位接收人(签字)： 企业交付人(签字)： 年 月 日 表1 危险品库房在用消防设施和器材配备表 序号 名称 单位 数量 状况 1 灭火器（干粉、泡沫） 具 2 消防水池 m３ 3 消防用水泵 台 5 消防带 米 6 消防锹 把 表2 从业人员工伤保险状况调查表 在册人员 工伤保险情况 备 注 已交保险人（人） 保险金总金额（元） 有无保单和交款证明 固定员工 协议工 其 他 表3 特殊作业人员持证上岗情况调查表 工种名称 在册人数 持证人数 发证机关 危货运输车司机 人 人 安全员 人 人 押运员 人 人 库管员 人 人 电 工 人 人 警卫人员 人 人 表4 安全设施设备检测情况调查表 设备名称 单位 数量 检测结果 检测单位 检测时间 备注 消防设施 个 合格 灭火器 防雷设施 根 合格 安全防范 监控设施 套 合格 其他 表5 安全费用投入情况（200年至今）（万元） 序号 投入项目 年度财务计划 实际支出 备 注 1 安全隐患整改费用 2 职工安全培训经费 3 安全设施定期检测费 4 劳动保护用品费用 5 安全评价、认证等费用 6 其 他 合 计 表6 企业主要负责人安全培训情况表 姓 名 职 务 文化程度 出生年月 所学专业 民 族 培 训 经 历 培训时间 培训内容 培训机构 考核成绩 表7 安全管理主要负责人培训情况表 姓 名 职 务 文化程度 出生年月 所学专业 民 族 培 训 经 历 培训时间 培训内容 培训机构 考核成绩 表8 危险品仓库建筑结构 序号 库房名称 1 建筑结构 砖混 砖木 2 库房面积 （m2） 3 出口个数 （个） 4 库门开启方向 向内 向外 5 库门层数 一层 两层 6 门洞宽度（1.5m） ≥ ≤ 7 上窗铁栅 有 无 8 上窗金属网 有 无 9 上窗开启 有 无 10 下窗百叶窗 有 无 11 下窗金属网 有 无 12 地面结构 不发火 一般 13 其他 表9 民爆器材专用运输车调查表 序号 是否有 出厂合格证 运输车型号 是否有 年检证明 载重（t） 生产厂家 车牌号 1 2 3 4 附表１ 被评价单位基本情况调查表 企业名称 成立时间 办公所在地 库区所在地 经济性质 □国有独资　　□民营　　　□股份制　　　□其它 企业法人代表 联系电话 联系人 联系电话 传 真 E－mail 邮政编码 职工在册人数 从事危险作业人数 法人代表或负责人文化程度 专业技术人员情况 仓库 名称 面积（m2） 存量(t) 备注 专用 运输 车 型号 数量 载重量(t) 备注 消防 灭火器 型号： 蓄水池 m3 室 外 消火栓 型号： 数量： 数量： 防雷 一次防雷： 二次防雷： 防盗 人防配备（专职守卫人员）： 技术监控（远程监控设施配备