中山市城乡居民门诊基本医疗保险参保申请表.doc

中山市城乡居民门诊基本医疗保险参保申请表 受理单位盖章： 户号： 户主 (非家庭户本人或监护人) 姓名： 身份证号码： 开户银行：广东发展银行□ 建设银行□ 交通银行□ 中国银行□ 农业银行□ 工商银行□ 结算存折账号： 本人同意从以上账户中支付城乡居民门诊基本医疗保险费。（以下由家庭户填写） 第 一 联 社 保 经 办 机 构 留 存 本家庭户全体人员名单（含已参加综合医疗保险或住院基本医疗保险人员）： 姓名 身份证号码 定点医疗机构 成员1： 成员2： 成员3： 成员4： 成员5： 成员6： 成员7： 成员8： 参 保 须 知 第一条 城镇居民参加城乡居民门诊基本医疗保险，属城镇家庭户的，必须以户为单位办理参保手续，同一户口簿内符合参保条件的成员，必须全员参保；非家庭户符合参保条件的人员，允许不以户为单位参保，由本人或其监护人办理参保手续。 第二条 城镇居民参加城乡居民门诊基本医疗保险，需于每月25日前到户籍所在地劳动保障分局（所）办理参保手续。户籍属石岐区和东区的城镇居民在户籍所属社区办理参保手续。 第三条 城乡居民门诊基本医疗保险费每月扣费两次，每月5号为第一次扣费时间。由于余额不足扣费失败的，我局将以短信通知。每月20日为第二次扣费时间。缴费到帐的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。如因参保人提供参保资料有误或银行存折余额不足，造成市社会保险基金管理局委托银行扣款不成功的，自停止缴费的次月1日起，不再享受相应的医疗保险待遇。 第四条 参保户成员有下列情况之一的，须于每月25日前携带变更后的相关资料到户籍所在地劳动保障分局（所）办理变更手续，变更内容从下一次扣款期起生效。 ㈠参保户成员中断综合基本医疗保险而选择参加城乡居民门诊基本医疗保险的； ㈡参保户成员因户口迁移、注销、新生儿出生等情况的； ㈢参保人变更银行托收缴费有关资料的； ㈣需办理变更定点医疗机构手续的其他情况。 因参保户未及时办理变更手续而造成延误扣款或错误扣款的，由参保户自行负责。 第五条 市社会保险基金管理局每月根据参保人提供的联系电话，以短信方式告知参保人扣费情况。参保人如有疑问或需查询缴费情况，可到户口所在地劳动保障分局（所）或直接拨12333查询。 第六条 本须知如有未尽事宜，以中山市城乡居民门诊基本医疗保险有关政策为准。 声明：本家庭全体成员已清楚了解中山市城乡居民门诊基本医疗保险有关政策，现申请参加中山市城乡居民门诊基本医疗保险，并按有关规定缴纳城乡居民门诊基本医疗保险费，按规定享受有关待遇。 户主(非家庭户本人或监护人)确认签名： 代办人确认签名： 户口所在地址： 手机/小灵通： 联系地址： 经办人： 办理日期： 中山市城乡居民门诊基本医疗保险参保申请表 受理单位盖章： 户号： 户主 (非家庭户本