异常反应报表.docVIP

附件2 疑似预防接种异常反应（AEFI）报告记录表(各级通用) 一、AEFI个案报告记录表 姓名 性别 出生日期 现住址 监护人 联系电话 接种疫苗名称 接种日期 反应发生日期 发现/就诊日期 发现/就诊单位 主要临床经过 初步临床诊断 报告日期 报告单位 报告人 二、群体性AEFI报告记录表 编码 发生地区 接种疫苗名称 接种单位 接种人数 反应发生人数 首例接种日期 末例接种日期 首例发生日期 末例发生日期 主要临床经过 初步临床诊断 报告日期 报告单位 报告人 填写说明：此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AEFI登记与报告记录；较严重的AEFI个案还应填写AEFI个案调查表。附件4 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表(各级通用) 一、基本情况 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 1男 2女 □ 出生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 监护人 联系电话 二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗名称 规格（剂/支或粒） 生产企业 批号 有效日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接种日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接种剂次 接种剂量（ml或粒） 接种途径 1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 接种部位 1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它 1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它 1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它 接种单位 三、反应发生情况 反应发生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 报告日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 报告类型 1主动监测 2被动监测 □ 调查日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 临床症状 发热（腋温℃） 1轻(37.1-37.5) 2中(37.6-39.0) 3重(＞39.0) 4无 □ 局部红肿(直径mm) 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无 □ 局部硬结(直径mm) 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无 □ 其它症状 □全身不适 □倦怠 □乏力 □头痛 □头晕 □寒战 □食欲不振 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻 □皮疹 □局部疼痛 □其它 初步临床诊断 □□ 是否住院 1是 2否 □ 住院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 出院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 病人