【2017年整理】胆总管结石的护理查房.doc

胆总管结石护理查房 查房人姓名： 参加人员： 病人姓名：潘化山 性别：男 年龄：66岁 床号：19床 入院诊断：胆道梗阻、胆总管结石 简要病史： 主诉:上腹部疼痛一天。2.现病史:患者于1天前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈隐痛发作，以上腹部较重，伴恶心无呕吐，进食油腻食物后加重，在当地治疗（具体药物不详）未见明显好转，五小时前腹痛加重，呈持续性，不伴皮肤、巩膜黄染，同时伴有发热，为求进一步治疗，今日就诊我院，予腹部ct检查示：胆道梗阻，胆总管结石。拟于“急性胆管炎，胆道梗阻，胆总管结石”收住入院，病程中患者饮食、睡眠欠佳，二便可，无明显消瘦。二月前因“弥漫性腹膜炎，急性胆囊炎”在蚌医附院手术治疗，术后恢复可。 入院查体： T：36.6℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:178/97mmHg 一般情况可，神清，精神可，巩膜轻度黄染，各浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻问干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，右上腹部可见陈旧性手术疤痕。腹平软，上腹可及压痛、反跳痛，无肌紧张。肠鸣音正常，移动性浊音（-）。 辅助检查： 心电图：窦性心律。 腹部平片：①：考虑胆总管下段结石伴胆道低位梗阻征象; ②：胆囊术后切除 四、鉴别诊断： 1.消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体。 2.输尿管结石：典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时有肉眼血尿。 3.胃、十二指肠溃疡:反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2~1小时开始疼痛，十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3~4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有返酸。 五、诊疗计划： 1、完善各项术前检查如心电图，血常规，出凝血时间等， 2、予抗感染、对症治疗，必要时急诊行胆总管探查术。 六、治疗过程 2015-07-16患者今日下午在全身麻醉下行胆总管探查术，取右侧肋缘下斜切口，长约20厘米。手术顺利，术中出血200ml，麻醉满意，术中患者血压不稳，老年患者，自主呼吸未恢复，告知患者家人术中生命体征不稳，家人同意转icu继续治疗。于2015-07-17 10:10有ICU转入 我科，抗感染，保肝护胃，制酸，保护重要脏器，补液等对症支持治疗。密切观察患者生命体征及引流量变化。2015-7-19 10：00拔除胃管，鼓励患者下床活动，以利肠功能恢复，继观患者病情变化。2015-7-20 10:00给予清洁换药，拔除腹腔引流管，余治疗方案同前，继续抗炎补液对症支持治疗。 七、护理诊断及护理措施 1、焦虑、恐惧：与担心手术及预后有关 1）提供安静舒适的治疗环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠 2）向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其积极配合。 3）做好术前防视，根据病情给予详细的解释，说明手术的重要性、必要性及术中需要患者配合的事项，让病人做到心中有底。 评价：病人焦虑有所缓解，表现为情绪较稳定，睡眠改善 2、疼痛 1）疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度。 2）保持环境的安静舒适。 3）转移病人的注意力 4）指导和协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽或变更体位所引起的疼痛 评价：患者出现疼痛可以及时得到处理 有感染的危险 密切观察切口情况及病人生命体征。 保持切口清洁干燥无污染 保持引流通畅及时更换引流袋 防止体位变化引起的切口牵拉 预防外源性感染 用药护理，遵医嘱合理用药 评价：患者未出现感染 舒适的改变 加强口腔，使人舒适，并观察切口粘膜的情况 做好早晚间护理，为病人创造安静舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力 鼓励病人早期下床活动 评价：患者术后得到悉心照顾，自理能力逐步得到恢复，未发生任何并发症 知识缺乏 指导患者术后平卧6H，禁食水 给予患者高营养、低脂、低蛋白、高热量易消化的饮食 告知患者应多饮水 指导患者床上活动时注意引流管的位置 平卧时引流管的高度不能高于液中线 评价：通过上述措施后，患者能够主动配合，现在顺利出院 体液不足的危险 保持输液的通畅，及时补充机体所需液体量。 准确记录24h出入量，胃肠引流量较多时应及时处理。密切监测患者血压和心率，注意患者的出汗情况，观察病人有无口干，皮肤弹性差等脱水情况 评价：患者保持体液平衡，表现为血压和心率平稳，尿量大于30ml/h 排尿形态改变——留置导尿管 妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。每周两次更换引流袋，观察尿液有无异常。 保持外阴及尿道口清洁，每日会阴护理两次，防止泌尿系统感染 拔管前是夹管，每4-6h或有尿意时开放，训练