王巧英高血压病-病历与病程记录.docVIP

入 院 记 录  姓 名：王巧英 性 别：女性 年 龄：53岁 民 族：汉族 婚姻状况：已婚 出 生 地：石口乡石口村 职 业：农民 入院记录：2012年10月15日 记录日期：2012年10月15日 陈 述 者：患者本人 主诉：双上肢麻木一年加重三日 现病史：患者一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿，来我院就诊，门诊以‘高血压病’收入院，入院以来，精神状态好，饮食正常，睡眠一般，二便正常。 既往史：高血压病史十年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史。 结婚史：已婚 家族史：否认家族中有遗传性病史。 体 格 检 查 体温： ℃ 呼吸： 次/分 脉搏： 次/分 血压： / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，神志清晰。 皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。 眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。 耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡 颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称，无畸形。 肺部 视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。 叩诊：两肺呈清音。 听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。 听诊：心率 次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。 叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表） 右侧（cｍ） 肋间 左侧（cｍ） 2.5 II 3 2.5 III 4 3 IV 7.0 V 8.5 锁骨中线距前正中线距离为9cｍ. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节活动不受限，双下肢轻度水肿，余未见明显异常 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断 1、高血压病 1、高血压病 医师签名： 医师签名： 病程记录 首次病程记录 患者王巧英，女性，53岁生于原籍。主因双上肢麻木一年加重三日而入院。 本病历特点 1、老年女性，有十年的高血压病史。 2、一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。 3、查体：体温 ℃ 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，双下肢轻度水肿，余未见明显异常。 初步诊断： 高血压病 诊断依据:1）、十年的高血压病史。2）、双上肢有麻木感，伴有头晕、失眠、烦躁，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。 三、诊断鉴别： 1.慢性肾脏疾病慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。2.肾血管疾病肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋