冠心病心绞痛的辨证论治.ppt

⑴ 治疗心绞痛应注意强调药物与非药物治疗的结合。一些生活细节常常是疾病发作的诱因，因此临床上“非处方医嘱”对心绞痛而言尤为重要。 ⑵ 治疗中不排斥西药治疗，如患者正在服用降压药、降糖药者，要按常规服用，不要突然中止。 ⑶ 由于心绞痛发无定时，疼痛程度较重者，暂时中止疼痛，可因便选用速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸、苏合香丸等。 ⑷ 各型心绞痛病人，如出现下列三项症状之一，乃是心阳暴脱的先兆：①心痛部位改变，程度突然增加；②心痛甚伴有恶心呕吐（尤其非胃心、胆心不和型）；③以往能迅速缓解心痛的药物无效。 教授 冠心病心绞痛辨证论治的经验 一、基本病机与基本治法 基本病机 气虚血瘀 基本治疗方剂 芪葛基本方 黄芪30～50g、制首乌20～30g、丹参20～30g、葛根20～30g、川芎15～20g。 二、辨治论证分五型 是指除气虚血瘀引起心前区疼痛外，不存在其他脏腑与心痛相关的病症，这是临床上最多见的一个证型。其主要表现为心悸、气短、胸闷、胸痛或其他不典型心绞痛症状。 若气虚偏心阳不振者，则畏寒、面白少神、肢冷、舌淡苔白润，脉沉细弱，用基本方加桂枝甘草汤温通心阳，阳虚重者，再加制附片15～20g；偏气阴虚、虚阳浮亢者，则面红、心烦、口苦口干，舌红苔薄黄少津，脉多细数，基本方暂去黄芪加太子参、麦冬、苦参或黄连。 1、单纯型 若血瘀夹气郁者，则胸紧缩感或堵塞感，嗳气略舒，苔无定象，多有瘀点，脉弦，加延胡索、香橼、郁金。如大便干结，腑气不通，每加重心脉瘀滞，加瓜蒌仁30克。夹痰湿者，则胸憋闷，多形肥，舌淡胖苔白滑，加入薤白、全瓜蒌、法半夏。如睡眠不佳，更损气阴，酌加合欢皮、酸枣仁。经如此加减服药3剂其心痛不能缓解者，为瘀滞甚，加失笑散、延胡索、降香，又服3剂其心痛缓解不明显，或心痛原本较甚，或安装支架，或搭桥手术后阻塞又致心痛者，均为心络瘀阻太甚，当搜剔络脉，酌加水蛭、血竭、三七粉之类。 上述加减法也适用于其它证型。 病案举例 何××，男，62岁。初诊日期：2009-7-26 主诉：胸痛、心悸反复发作近10年，前后安支架4根，疼痛复发1年半，加重3个月。 病史：患者于9年前的一个下午在伏案工作时突发左胸及胸骨后压榨样闷痛，进行性加重，伴心悸、心累，出冷汗，有濒死感，且觉上腹胀痛不适，放射至左肩、左手臂，经检查后诊断为“急性前壁心肌梗塞”，经住院治疗缓解。但出院后胸痛反复发作，8年前在华西医科大学附属第一医院作冠脉造影，提示左冠状动脉前降支多处狭窄达70％～80％，一月后行PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）术，并置入支架1根。 出院后的3年半，病情轻微，日常生活影响小。但随后的半年，胸闷、胸痛再次频发，遂于2005年再次住进四川大学华西医院，诊断为“冠心病，冠脉支架置入术后再狭窄，陈旧性广泛前壁心肌梗死，不稳定型心绞痛”，再经PTCA术，并置入支架3根，同时服用西药、中成药等，病情基本控制。但2008年又出现胸痛、心累，再次住进华西医院心内科，冠脉造影提示“左冠状动脉重度狭窄，支架内完全闭塞”，拟做外科“搭桥”手术，心脏外科会诊后却认为“前降支已无冠状动脉移植位点，无法行外科手术”。患者只好出院，继续服用西药维持，但病情近2月逐渐加重，动则心累气短，以至无法行动，只得卧床不起。1月前在某医院中医门诊接受治疗，但病情未见好转。后经人介绍，由家人搀扶，拄着拐杖前来就诊。 现症：患者形体清瘦，面色?白，口唇紫黯，精神疲乏。自觉心累心慌，短气不续。上楼困难，动则汗出，每日需吸氧4～6次。胸前区闷痛频发，含服硝酸甘油可暂时缓解。其四肢不温。食欲尚可，大便正常。舌质灰黯，苔白润，根部略黄。脉细涩。 处方： ⑴ 北黄芪50g、丹参30g、葛根30g、制首乌30g、川芎15g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、红花10g、血竭5g、延胡索20g、当归尾15g、降香10g、炙甘草6g、川黄连6g。一日一剂，连服10剂。每剂冷水浸泡30分钟，水煎2次，每次煎沸30分钟，将两次药汁混合，分3次服完，即上午9点，下午4点，晚上9点服药。 ⑵ 复方丹参滴丸2瓶，胸闷心痛时立即含服10粒。 2009-8-12二诊 服药后诸症有所减轻，尤其胸痛明显缓解，舌根部黄苔已去。继续以前方去黄连、血竭，加桃仁、水蛭。 北黄芪50g、丹参20g、葛根30g、制首乌30g、川芎15g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、水蛭5g、红花10g、归尾15g、延胡索20g、桃仁10g、炙甘草6g、炒稻芽30g。10剂。医嘱同前。 服至2009-9-6，患者病情明显改善，不再卧床，外出已不用拐杖，吸氧基本停止。已不觉心累、气短。胸痛由频发变成偶发，一般10天左右发作一次，多因劳累诱发。仍以前方，加黄芪至60g，水蛭至7g，继续服用。 后一直以上方为基础加减，服