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发热诊治思路南昌大学第一附属医院张伦理 发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。正常体温一般为36-37℃（腋测法）。 区别：生理性体温升高、过热。 发热热程三种分类 急性发热：指自然病程≤2周 不明原因发热：1、发热时间持续≥3周；2、体温多次38.3℃；3、经过≥1周完整的病史询问，体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。 慢性长期低热：体温波动在37.5-38.4℃之间，持续4周以上。 发热的机制 发热的机制 致热源性发热 外源性致热源（微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物）→白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）→内源性致热源（IL-1、TNF、干扰素）→体温调定点→发热。 发热的机制 非致热源性发热 （过热） 体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。 引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。 引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。 主要热型 稽留热：24小时体温相差不超过1℃，体温维持在39-40℃，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。 弛张热：24小时体温相差超过1℃，体温常在39 ℃以上，最低点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血热、败血症。 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。 不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、胸膜炎。 发热的病因分类 感染性发热：是目前最多见的发热原因，约占发热的50% 细菌感染：如：结核病、胆道感染、肝脓肿、膈下脓肿以及感染性心内膜炎等。 病毒感染：如：流感、SARS、高致病性禽流感、流行性出血热等。 真菌、梅毒及寄生虫感染： 发热的病因分类 非感染性发热。 无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。 抗原-抗体反应：自身免疫性疾病、风湿性疾病、血清病、药物热等。 内分泌代谢障碍：甲状腺功能亢进。 皮肤散热减少。 体温调节中枢功能失常。 自主神经功能紊乱 ：感染后低热、原发性低热等。 发热的病因分类 不同年龄组不明原因发热的病因具有各自的规律： 6岁以下患儿：感染性疾病最为多见，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。 6-14岁：结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因。 14岁以上：感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。 对发热的诊断有重要意义的临床表现 体温的上升与下降方式、热型。 寒战。 中毒症状。 皮疹。 淋巴结肿大。 肝脾肿大。 出血倾向。 关节痛。 结膜充血。 单纯疱疹。 如何对“发热”的病人作出诊断？ 诊断标准 临床诊断步骤 观察热程与伴随症状 仔细追问病史 全 面 反 复 的 体 格 检 查 实 验 室 检 查 诊断性治疗 长程发热与短程发热 长程发热：一般是指发热在2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（FUO）。 短程发热：发热在2-3周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难 短程发热患者诊断的“定律”（1） 急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染（内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难，复习常见的局灶性感染）。 短程发热患者诊断的“定律”（2） 发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。 皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查） 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义（见病例分析1，3）。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。 短程发热患者诊断的“定律”（3） 外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。 特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。 短程发热患者诊断的“定律”（4） 详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。 常见的局灶性感染 头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。 颈部：淋巴结炎。 胸部：支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、乳腺炎（女性）。 腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、