围手术期心律失常.ppt

* 第二十三章 围手术期心律失常(perioperative arrhythmias) 主要内容（main contents） SECTION1围术期心律失常的原因 SECTION2围术期心律失常的判断 SECTION3围术期心律失常的治疗 围手术期心律失常的原因 ？ ？ ？ ？ 熟悉原因，有意识的防治 一、术前存在的疾病或合并症 1、心血管疾病； 2、呼吸系统疾病； 3、内分泌疾病； 4、CNS疾病； 5、严重烧伤和广泛组织损伤； 最为常见。如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血压、心衰等 如COPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等 如嗜铬细胞瘤、甲亢等 如颅内高压、脑挫裂伤、脊髓损伤等 肌松药对心率影响较小。琥珀胆碱可致心动过缓，高血钾时可致心律失常，甚至心跳停搏。潘库溴铵、阿曲库铵可致心率增快。维库溴铵对心率及心律无明显影响。 抑制心肌自律性、传导性、应激性，具抗心律失常作用。过量抑制心肌，可致心动过缓、传导阻滞、室性心律失常，甚至心跳骤停。布比卡因的心肌毒性最强。 二、麻醉用药 （一）吸入麻醉药 （二）静脉麻醉药 （三）局麻药 （四）肌松药 硫喷妥钠可致反射性心动过速；氯胺酮兴奋交感、抑制副交感，致心动过速；安泰酮、依托咪酯、异丙酚对心率影响较小。 氟烷兴奋受体和异位节律，敏化心肌，降低室颤阈值，可致窦缓及折返心律，合并CO2潴留或高儿茶酚胺血症时，易发室性心律失常。目前常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚则不易诱发心律失常。 胆心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺门、颅后窝及脑干、心脏可致心律失常。气管插管、中心静脉插管也可致心律失常。 BT34℃,依法室性心律失常，30℃，室颤阈降低。可致心动过缓、各波延长、房室早搏、房室纤颤。 缺氧、CO2潴留兴奋交感，易致心动过速肌其他心律失常。严重缺氧可致心动过缓。 低钾血症、高钾血症、低镁血症可致各种心律失常，严重者可致心跳骤停。 三、电解质异常 四、缺氧及CO2潴留 五、体温降低 六、麻醉操作和手术刺激 七、再灌注心律失常 心肌缺血再灌注损伤可导致心律失常如加速性自主性心律、室早等。 围手术期心律失常的判断 正常典型心电图波形 J点 一、心律失常的严重程度 取决于心律失常的类型和对血流动力学影响的大小。 二、心律失常对血流动力学的影响因素 1、HR：40bpm 或 150bpm, CO↓； 2、房室顺序失调：心室充盈不足， CO ↓； 3、节律：心室舒张充盈与收缩排血不相适应， CO ↓； 4、心室收缩顺序异常：失去心室底→流出道的顺序收缩， CO ↓； 5、对血流动力学影响较重的心律失常； （1）重度房室传导阻滞； （2）阵发性室上速； （3）房颤； （4）室速； （5）室扑与室颤； 三、围手术期常见的心律失常 （一）窦性心律失常 1、窦速(tachycardia)； 2、窦缓(bradycardia)； 3、窦性停搏(sinus arrest)； 4、窦房阻滞(S-A block)； 5、病窦； 窦性激动传出受阻或延迟。原因及处理同窦缓。 长间隙的P-P间期与基础窦性P-P间期无倍数关系。原因：颈动脉窦过敏、AMI、心肌炎、药物中毒等。停搏时间过长可致昏厥，甚至阿-斯氏综合症。处理同窦缓。 HR60bpm。原因：颅内高压、迷走反射、窦房结功能低下、低温、传导阻滞等。必要时使用阿托品、异丙肾上腺素或起搏治疗。 窦房结及周围器质性病变致激动形成异常或传导障碍。窦缓、窦停、窦房阻滞持久而显著，可有心动过缓-过速综合症。原因：CAD、心肌病、窦房结区退行性变、甲亢、药物中毒等。治疗原则同窦缓。 HR100bpm。原因：疼痛、发热、缺氧、CO2潴留、低血容量、电解质紊乱等。必要时可用β受体阻滞剂、异搏定获西地兰治疗。 （二）房性心律失常 1、房早； (auricular premature beat) 2、阵发性房速； (paroxysmal auricular tachycardia) 3、房扑； (auricular flutter) 4、房颤； (auricular fibrillation ) ECG：①提前而异形的P波；②P-R间期0.12s；③P后QRS可正常、缺失或宽大；④不完全代偿间歇。原因:心肌炎、心肌缺血、手术刺激、紧张、烟酒茶过量等。必要时可用心律平、异搏定治疗。 f波频率350-600bpm，不规则颤动，QRS不齐。原因：风心、冠心、甲亢、先心、心包炎、COPD肺心、严重缺氧、高碳酸血症。对因治疗、纠正心衰、除颤。 分为：①阵发房速：器质性心脏病变，围术期较少。异搏定或电复律；②自律性房速：洋地黄中毒或心脏病；③多源房速：COPD或充血性心衰。治疗原发