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危重病医学 第二十三章 围术期心律失常 心脏传导系统 第二十三章 第一节 围术期心律失常 诊断及处理 概述： 危重病人处理过程中，常常发生严重心律失常。在危重病人治疗过程中应注意预防心律失常并及时诊断处理，以提高危重病人抢救的成功率 围术期病人心律失常的原因1： 术前存在的疾病或合并症： 1.心，肺疾病 2.神经系统疾病 3.术前治疗 麻醉用药： 电解质异常：低钾，低镁 缺氧和二氧化碳潴留 围术期病人心律失常的原因2： 体温降低：29度以上很少出现室颤 麻醉操作和手术刺激 再灌注心律失常 心律失常的治疗原则： 快速诊断 适当治疗方法1.严重心律失常立即处理 2.伴有血流动力学明显异常时，及时 处理 3.了解引起心律失常的病因和诱因. 4.血流动力学稳定者，分析原因 心律失常的识别和治疗： 心律失常的严重程度： 类型；造成的血流动力学影响 影响血流动力学的因素： 1.心率 2.房室顺序失调 3.节律 4.心室收缩顺序异常 严重影响血流动力学的心律失常： 房室传导阻滞 阵发性室上性心动过速 心房颤动 室性心动过速 心室扑动，颤动 常见心律失常的类型： 快速性心律失常 心房颤动： 病因： 多发生于有器质性心脏病患者。 心电图特点： 心房颤动： 治疗： 1. 持续性房颤—转复治疗： 适应症：持续一年之内； 心功能1-2级； 无水电介质紊乱。 2 .阵发性房颤—控制心室率 预激综合征合并房颤： 发生机制： 心室激动经附加束传入心房致 房颤； 房颤经过附加束致心室率过快。 预激综合征合并房颤： 心电图特点：1. 心室率180次/min；2. QRS波：?波、多形性、易变化； 心动周期正常者可见似正常的QRS波。 3. R-R间期短且不等。 治疗：广谱抗快速心律失常药物 电复律，但不可用洋地黄制剂 心电图 心房扑动： 心电图特点： 1. F波频率250-350次/分 2. 心室率可规则  室上性心动过速发病机制： 室上性心动过速1 --心电图表现： 窦性心动过速： 1.HR大于100bpm，成人最快可达 150-170bpm； 心律规则。 2.P，QRS波群方向相同，波形正常。 房性心动过速： 1.HR150-250次，不规则，P异常 2.可出现室内差异传导等表现。 室上性心动过速2---治疗： 病因治疗： 1.血压偏低者：升高血压 2.血压正常者： ?-R阻滞剂； 广谱抗快速心律失常药物 室性心动过速1—早搏性室速： 临床特点：1. 多见于器质性心脏病, 2. 起始和终止突然, 3. 常见频率为150-200次/分, 200次/分时,易引起室颤. 室性心动过速1—早搏性室速： ECG特征：1. 连续3个以上快速室性早搏； 2. QRS波群：宽大畸形、时限0.12 频率：规则、160-200次/分 3. P波与QRS波无关。 治疗：利多卡因 早搏性室速 室性心动过速2 ——尖端扭转性室速： 病因： 心室肌广泛传导障碍、复极紊乱 ECG特点： 1. QRS波：f180次/分；方向常 变；形态完全不同； 2. Q-T间期延长；易导致室颤。 治疗：电复律 尖端扭转性室速 室性心动过速3 ——并行性室性心动过速： 病因：1.发生在有器质性心脏病的病人， 2.常在室性并行心律的基础上形成。 ECG特点： QRS波形相同，可有传导阻滞。 治疗：用心律平等药物。电复律一般无效。 并行性室性心动过速 室性心动过速4——加速性室性自主节律： 病因：多见于心肌梗塞的病人。 ECG特点： 1. 逸搏型：窦性心律较慢。 2. 早搏型： 以室早开始出现； 频率为75-110次/分； 为早搏性室速伴2：1传导阻滞。    室性心动过速4——加速性室性自主节律： 治疗：1. 逸搏型：对血流动力学影响 不大，可观察，或使用阿托 品。2. 早搏型： 可用利多卡因治疗。 室性心动过速5——心室扑动与室颤： 心室扑动： 频率：150-200次/min 心室颤动： 频率：250-500次/min 心律失常的类型： 慢性心律失常 病态窦房结综合征： ECG特点：1.窦性心动过缓： 心率50次/分、心率搏动范围