急性心力衰竭.ppt

第二十五章　急性心力衰竭 定义 　　　由多种原因引起的心脏泵功能不全综合征。 　　　在适当的静脉回心血量（心室充盈压正常或高于正常）下，心排血量不能满足机体代谢的需求。 　　　　　 低排血量衰竭 　　　　 高排血量衰竭 第一节 病因与分类 一、病因 心脏性病因　　　　　非心脏性病因 心脏瓣膜病变　　　　高血压 心肌病变　　　　　　肺部疾病 冠状血管病变　　　　大血管畸形 先天性心脏病　　　　输血输液过量 严重心律失常　　　　甲亢、贫血 心包病变 药物 二、分类 　病程　　　　　　　心排血量　　　　　　　 急性心力衰竭　　　低排血量心力衰竭　　　 慢性心力衰竭　　　高排血量心力衰竭　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第二节 病理生理与发病机制 一、心室功能改变 Frank-Starting定律 Laplace定律 　　　　　　张力　=　压力　×　半径 代偿 心腔扩大 心肌肥厚 临床上影响心室功能的因素 1．心肌收缩力减弱 2．心脏负荷增加 　前负荷：LVEDP或LVEDV 　后负荷：体循环和肺循环阻力 3．心律和心率的影响 4．心室顺应性 舒张期顺应性降低 5．心脏各部分的功能协调障碍 二、心肌代谢改变 心肌的能量代谢包括能量产生、能量储备及能量利用三个过程。 　高排血量衰竭：产生和储备 　低排血量衰竭：利用 心肌收缩力减弱：心肌内Na+滞留，K+和Mg++离子减少，Ca++的移动受到限制 舒张机制异常：钙泵受抑制，肌浆网摄取Ca++减少 三、血流动力改变 心搏量／心排血量 　　　　心率 射血分数 　　　　　　　　心室收缩末期容积／舒　　　　　　　　　　　　　张末期容积 心脏指数 　　　　　　　　心室舒张未压／左房压　　　　　　　　　　　　　／肺毛细血管压 心室舒张期顺应性 　　　　心肌耗氧量 　　　　　　　　　　　　 周围血管阻力  胶体渗透压正常，急性肺充血的程度与肺毛细血管压关系： 　①18～20mmHg：开始出现肺充血 　②21～25mmHg：中度肺充血 　③26～30mmHg：重度肺充血 　④大于30mmHg：可出现急性肺水肿 血流动力学监测指标与左心功能 前负荷: 　　　LVEDV 　　　LVEDP 　　　PAWP 后负荷: 　　　LVPs 　　　Aps 　　　MAP 心肌收缩性: 　　　左心室dp／dt 第三节 临床表现与诊断 一、临床表现 临床特征 （一）心脏 心慌 心动过速或过缓 心律的改变 （二）肺充血 病人呼吸急促，主诉气急 在麻醉期间发生急性左心衰竭时，哮鸣音及呼气性呼吸困难常是诊断的主要根据之一，也是发生急性肺水肿的前奏征象 胸部X线征 早期肺静脉高压表现为肺上叶静脉扩张，肺下叶静脉收缩变细，可有肺动脉扩张及肺门增大 急性肺水肿时，肺门模糊，两肺呈云雾状阴影 （三）外周充血 RAP＞ 10～15cmH2O： 周围静脉压升高 周围静脉充血 末梢循环紫绀。肝肿大 静脉怒张 浮肿 二、诊断 1．确立诊断 2．病因诊断 3．鉴别诊断 4．临床监测 左心衰竭鉴别 右心衰竭鉴别 ①非心源性肺水肿 ①心包疾患 ②慢性阻塞性肺疾患 ②肾疾患 ③支气管哮喘 ③肝硬化 ④急性肺部感染 ④周期性水肿 ⑤肺栓塞反复发作 ⑤周围静脉疾患等 ⑤肥胖症等 4．临床监测 ①生化检查 ③心电图及超声图 ③血流动力学检查 ④心血管造影 第四节 治疗 一、治疗原则 1．病因治疗 2．心力衰竭治疗的基本原则 ①减轻心脏负荷:前负荷和后负荷 ②增强心肌收缩力，使心排血量增加 ③维持心肌供氧与耗氧的平衡 供氧:血液的氧合状态和冠状动脉血流 耗氧:动脉压、心率、前负荷及心肌收缩性 二、急性左心衰竭的洽疗 （一）减轻心脏负荷 1．利尿 2．血管扩张药 1．利尿  目的： ①减轻心脏前负荷，降低心室充盈压，可导致体循环和肺循环充血症状的缓解 ②纠正由代偿机制造成的钠和水的潴留 心力衰竭病人应用利尿药后如无明显效果： 　①肾血流量是否减少 　②血氯是否过低 　③继发性醛固酮增加 　④原有肝硬化，或应激反应亢进，或肾上腺皮质功能不全 2．血管扩张药 目的： 减少周围小动脉的阻力，从而减少心脏后负荷，使心搏出量和心排血量增加； 扩张小静脉，使小静脉容纳的血量增加，以减少回心血量，从而减轻心脏的前负荷 常用血管扩张药 药物 作用 剂量 硝酸甘油 扩张静脉 0．5～2μg·kg－1 ·min－1 硝普钠 扩张动静脉 0．3～0．6μg·kg－1 ·min－1