第18章 神经外科手术麻醉.pptVIP

（4）脑血流调节Regulation of CBF 脑血流自动调节 autoregulation of CBF MAP50~150mmHg； 颅内压（intracranial pressure, ICP ） 30~40mmHg, CBF下降； 化学调节：缺氧和PaCO2升高， CBF升高。 1.1.2脑代谢  cerebral metabolism ，CM  耗氧量：占全身20% 3ml/100g.min 高代谢 氧和能量储备不足。 1.1.3颅内压 intracranial pressure，ICP 平卧ICP ：5~15mmHg (70~200mmH2O) 颅内容物（intracranial contents）： 脑组织 brain tissue CSF blood fluid 颅内容积变化5%，ICP发生剧烈变化。 影响ICP的其它因素 （1）PaCO2：25~100mmHg，成比例； （2）PaO2：50mmHg，CBF达到最大； （3）MAP：50~150mmHg； （4）其它。 1.2.2吸入麻醉药inhalational anesthetics 1.2.3麻醉性镇痛药narcotics 芬太尼减低脑血流和脑代谢，其他无影响 1.2.4肌松药 neuromuscular blocking agents （2）颅外因素 颅腔狭小：如狭颅症、颅骨凹陷 脑血液量或V压持续增加：如颅内A-V畸形， 恶性高血压，输血输液过量 胸、腹压增加 其他：头低位、缺O2、CO2蓄积、部分麻醉药 缺氧、二氧化碳蓄积。 （3）生理性降颅压措施 过度通气 hyperventilation PaCO225-30mmHg, 1hr. 降低脑温 cerebral hypothermia 32~35℃ 脑脊液引流CSF drainage 体位 positioning 3.麻醉前评估和准备 Preoperative evaluation and preparation 术前估计 麻醉方案的确定 麻醉药 神经系统检查 水电解质 全身状况 术前用药 3.1术前估计 Preoperative evaluation 3.2 麻醉选择 3.2.1 麻醉选择依据 病变部位site of lesion：小脑肿瘤、深部肿瘤、特殊体位，采用全麻控制呼吸。 手术复杂难度difficulty of procedure：控制性降压、显微外科、颅内手术，采用全麻。 病人情况patient’s condition：昏迷状态，选用全麻，深昏迷不需要麻醉，但必须行气管内插管。 （1）理想的麻醉药物应具有： 诱导快和苏醒快，无残余作用； 镇痛强、无术中知晓； 能降低颅内压、脑代谢 ； 不破坏BBB； 不影响脑血管对CO2的反应和脑血流； 对呼吸和循环影响小。 3.2.2麻醉药anesthetics （2） 吸入麻醉药Inhalational anesthetics  吸入麻醉药都增加CBF 、ICP和降低CMR02。其中以氟烷对脑血流的扩张效应最强，安氟醚次之，氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚作用最弱。 神经外科麻醉时吸入麻醉药的选择：可选用氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚，尽量不用氟烷和安氟醚，有气脑的病人慎用氧化亚氮。  吸入麻醉药的浓度：控制在1MAC左右（复合麻醉）。 （3）静脉麻醉药Intravenous anesthetics  除氯安酮以外，其它所有静脉麻醉药均对中枢神经呈剂量依赖性的降低CBF、CMRO2和ICP。 常用静脉麻醉药：硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定和依托眯脂 。 （4）麻醉性镇痛药 Narcotics 吗啡Morphine和哌替啶pethidine芬太尼fentanyl阿芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼：起效快、药效强、毒性低、安全范围广。 （5）局部麻醉药 Local anesthetics   普鲁卡因procaine和利多卡因lidocaine静脉麻醉临床上已少用。 （6）肌肉松弛药 muscle relaxants  肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。 但肌松药可降低SVR和静脉回流阻力，从而ICP下降，但若肌肉松弛中患者血压升高，可进一步增加颅压高的患者的ICP。 应用琥珀胆碱时，