第32章 常见器官移植手术的麻醉.pptVIP

Anaesthesia for Organ Transplantation 前言 同种异体器官移植是近50年发展起来的新技术，主要用于治疗各种生命器官的终末期功能衰竭。 1954年首例肾移植手术成功。 据中华医学会器官移植学会不完全统计，截至2003年，我国累计完成器官移植5.5万余例。其中，肾移植5万多例，目前每年完成超过5000例，数量仅次于美国；肝移植3000多例，仅去年就完成1500例。 心脏移植取得突破，还开展了胰肾联合移植、肝肾联合移植、心肺联合移植等高难度手术。 器官移植有三大障碍 1.人类器官越来越不能满足人类自身的需要。 2. 经费的短缺，严重妨碍着器官移植的发展。以我国的肝脏移植为例，移植第一年就需要医疗费用约30万—40万元，以后服用免疫抑制剂每年需要10万元左右的费用。 3. 排斥反应 四大领域有待突破 无需服用抑制免疫力药物 肾脏移植无需统一血型 干细胞取代器官移植 动物器官取代人体器官 肾移植的评估与决择 一、是否考虑移植： 二、与移植医师们的联系： 三、术前评估： 四、寻找供肾: 五、登记与等待: 六、做出最佳决择 肾移植病人的病理生理特点 1、水、电解质、酸碱平衡紊乱 2、循环系统：高血压、尿毒症性心脏病、充血性心衰、肺水肿 3、血液系统：贫血、凝血障碍 4、其他：胃肠道功能、感染、低蛋白血症 麻醉前评估和准备 全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据以及全身各器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观评定ASA分级并参与手术前讨论。 麻醉前评估 1、一般情况： 2、肾衰引起的病生改变纠正情况： 3、其他并存疾病： 4、免疫抑制状态与感染： 麻醉前准备 1、充分透析：纠正水、钠平衡失调 2、纠正严重贫血 3、控制高血压改善心功能 4、控制感染： 5、禁食 6、治疗并发症： 7、保护动静脉瘘： 8、麻醉前用药： 麻醉处理 麻醉药物的选择 肾移植术麻醉药的选择有三个原则： A 药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾； B 无肾毒性； C 药物作用时间短。 麻醉药物的选择 吸入麻醉药： 选用：氟烷、异氟醚、安氟醚、七氟醚、氧化亚氮 禁用 ：甲氧氟烷 静脉麻醉药：异丙酚、芬太尼等 肌松药：阿曲库铵 维库溴铵、琥珀胆碱 局麻药：不加肾上腺素 麻醉方法的选择 全身麻醉： 适用于严重贫血、低血容量或肾衰未经透析治疗的急症肾移植术。 肾移植手术－－全身麻醉 （1）优点： ①能供给满意、无痛的手术条件。 ②良好的肌肉松弛作用。 ③保证呼吸道通畅和充分供氧。 （2）缺点： ①全身麻醉对生理影响较为复杂。 ②具有气管插管之不利因素，如插管反应、术后肺部并发症增加等。 麻醉方法的选择－全麻 全身麻醉： 1、全麻诱导： 动脉血压不低于100 mmHg，不高于基础血压的20%；无呛咳、无躁动；SpO2不低于95%；PetCO2在正常范围内。 2、全麻维持：多采用静吸复合麻醉 麻醉方法的选择－CEA 优点： a.无全身麻醉的缺点。 b.对呼吸、代谢等生理功能影响小。 c.硬膜外阻滞用药利多卡因有抑制抗利尿激素的分泌，又有利于扩张血管作用。 麻醉方法的选择－CEA 缺点： a.阻滞平面过高时能引起血压下降，在低血容量时更不易维持血压平稳。 b.凝血机制不良时有引起硬膜外血肿的危险。因此，术前应纠正凝因障碍，穿刺和置管要轻巧。 麻醉方法的选择－CEA 1. 穿刺点：多采用两点穿刺 上管选择穿刺点为T11~12、T12-L1间隙 下管选择穿刺点和L2~3或L3~4。 2. 麻醉平面： 覆盖下腹部和盆腔 上达T10，不超过T8，下至S5 麻醉方法的选择－CEA 注意事项： A严格遵循无菌技术； B穿刺置管应轻柔； C最后一次透析应距手术时间至少24小时； D严格控制麻醉平面上界不宜超过T8，慎用 α-受体阻滞药； E适量补液； F一般采用双管阻滞，以求阻滞完善。 麻醉管理要点 术中保持循环稳定、氧合良好，电解质 与酸碱平衡，麻醉经过平稳: 1、保证移植肾的血液灌流：防治低血压、 高血压 2、监测血清钾： 3、注意尿量： 4、配合手术用药： 麻醉管理要点 5、做好紧急意外处理，如加压输血、复苏、急救的措施及术后即刻透析的准备。 6、供肾者的麻醉： （1）要求安全舒适。 （2）肾摘下之前应静脉注入适量（1mg/kg）肝素。肾摘下后立即用鱼精蛋白中和。 术中监测 术中监测应包括直接桡动脉测压、CVP、体温、SpO2、ECG、血气分析、电解质测定及各种特殊监测，详细记录各项监测结果，重点注意体温、循环及酸碱平衡的变化。 术后监测治疗 1、加强生命体征的监测 2、保持周围环境消