休克的复苏治疗：欧洲共识资料.ppt

休克的复苏治疗欧洲共识：有何改变？ 2014年12月Intensive Care Medicine杂志发表 欧洲危重病医学会有关休克及血流动力学监测的新共识 44 条意见 通过 4 种方式进行描述 1.定义 2.推荐意见 3.最佳临床实践 4.事实陈述 ESICM循环休克的内容 1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学 2.休克的诊断 3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测 4.前负荷及容量反应性的监测 5.心功能及心输出量的监测 6.微循环监测 1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学 休克的定义、病理生理学、特征及流行病学 说明/推荐意见 GRADE推荐级别a; 证据质量 说明的种类 循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭，伴有细胞的氧利用障碍 未分级 定义 休克可以导致细胞缺氧，并伴有血乳酸升高 未分级 事实陈述 休克可以表现为四种类型：其中三种为低血流状态（低血容量性，心源性，梗阻性），另一种为高动力状态（分布性） 未分级 事实陈述 休克可以由多种过程共同导致 未分级 事实陈述 休克的类型及特征 低血容量性 心源性：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常 低血流状态 梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞 分布性：脓毒症、过敏性或神经源性 ——高动力状态 四种类型的休克特征经常重叠 ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克 ESICM循环休克的内容 1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学 2.休克的诊断 3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测 4.前负荷及容量反应性的监测 5.心功能及心输出量的监测 6.微循环监测 休克的诊断: 普遍性问题 低血压及休克 Lac、SVO2、SCVO2及其他灌注指标 体格检查时，休克通常伴随组织灌注不足的表现。常常对三个器官进行评估判断组织灌注情况—皮肤（表皮灌注情况）；肾脏（尿量）；以及脑（意识状态） 未分级 事实陈述 对于病史以及临床表现提示存在休克的患者，我们推荐经常评估心率、血压、体温和体格检查指标（包括低灌注的体征，尿量和意识状态） 未分级 最佳临床实践 推荐对高危患者进行常规筛查，以便早期发现休克患者并开始治疗 推荐级别1; 证据级别低 (C) 推荐意见 休克的诊断: 普遍性问题 推荐应当努力确定休克类型，以便更好地进行病因和支持治疗。 未分级 最佳临床实践 尽管休克时常常合并低血压（定义为收缩压 90 mmHg，或MAP 65 mmHg，或较基础值下降≥ 40 mmHg），但我们推荐不要将低血压作为诊断休克的必备条件 推荐级别1; 证据级别中等 (B) 推荐意见 我们推荐不要根据单一的指标（诊断和/或治疗休克） 未分级 最佳临床实践 休克的诊断: 低血压及休克 低血压与休克 收缩压95mmHg诊断失血性休克，敏感性非常低 多个研究显示，感染性休克患者尽管存在组织灌注证据，但早期血压正常范围 感染性休克患者如乳酸正常范围，即使持续血压偏低，对死亡率影响也有限 对于所有疑诊休克的患者，我们推荐测定血乳酸 推荐级别1; 证据级别低 (C) 推荐意见 休克状态下乳酸水平通常 2 mEq/L (mmol/L) 未分级 事实陈述 推荐连续监测血LAC水平，以指导、监测及评价休克——第一个8小时内q2h测定，之后q8h~q12h 推荐级别1; 证据级别低 (C) 推荐意见 休克的诊断: Lac 感染性休克，乳酸大于1.5mmol/L，病死率即显著增加 休克的诊断: SvO2、ScvO2 氧输送（DO2）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积 DO2=CO×CaO2×10 =CO×（Hb×1.34×SaO2+0.003×PaO2） 氧耗（VO2）是机体对氧的实际消耗量 VO2 =CO×（CaO2-CvO2）×10=CO ×[Hb × 1.34 × （SaO2—SvO2）+0.003 ×（PaO2—PvO2)] 生理状态下，DO2在一定范围内变化时，VO2保持不变（独立性） DO2降至临界水平以下时，DO2的变化引起VO2明显变化 组织低灌注——细胞缺氧——无氧酵解——血乳酸水平 SvO2：混合静脉血饱和度，正常60%~75% ScvO2：中心静脉血氧饱和度，比SvO2高5%~15% ScvO2低提示DO2不足，尤其在合并高乳酸血症时 SvO2 与 ScvO2 SvO2 ScvO2 通过PAC抽血 中心静脉置管抽血 反应全身氧供需平衡变化 反应全身氧供需平衡变化 操作复杂，风险高 操作简便，风险低 Intensive Care Med (2013) 39:1653–1655 对于初始治疗无反应和（或）需要输注升压药物的休克患者，我们推荐留置动脉和中心静脉导管 未分级 最