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第二十二章 医疗和护理文件记录 南昌大学护理系 钟清玲 主要内容 一、医疗和护理文件管理及书写要求 二、体温单的使用 三、医嘱处理 四、出入液量记录 五、一般患者护理记录单与危重患者护理记录单的书写 六、病区报告书写 目的与要求 一、掌握护理文件的书写意义及要求。 二、掌握体温单的填写与绘制要求；出入液量的记录方法。 三、掌握长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念，医嘱处理方法及注意事项。 四、掌握一般患者护理记录单与危重患者护理记录单书写的具体要求。 五、熟悉摄入量、排出量所包含的项目内容；病区报告书写；病案排列顺序。 第一节 医疗和护理文件管理及书写要求 一、记录的意义 二、记录要求 三、管理要求 四、病案排列顺序 一、记录的意义 沟通信息 为诊疗及护理计划的制定提供依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 二、记录要求 及时 客观 准确 完整 简要 三、管理要求 １、按规定放置，记录或使用后必须 归放原处。 ２、保持文件的清洁、整齐、完整。 ３、患者及家属、非工作人员不得随意翻阅医疗护理文件，不得擅自带出病区。 4、因教学科研需要查阅，经同意阅后归还，不得泄露患者隐私。 三、管理要求 5、可复印的医疗护理文件如需复印，经同意办理相关手续方可 6、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件 7、护理文件应妥善保存，期限为： 四、病案排列顺序 （一）住院患者病案排列顺序 （二）出院（转科、死亡）患者 病案排列顺序 住院患者病案排列顺序 1、体温单 2、长期医嘱记录单 3、临时医嘱记录单 4、入院记录 5、病程记录 6、特殊治疗记录单 7、术前小结记录、术前讨论记录、手术或分娩记录、麻醉记录、手术护理记录 8、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单 9、会诊记录单 10、各项检查报告单 11、特殊报告粘贴单、 实验室报告粘贴单 12、各种知情告知医疗文书 13、病案首页 14、住院证 15、门诊病历 出院病历排列顺序 1、住院病历首页 2、出院或死亡记录 3、入院记录 4、病程记录 5、特殊治疗记录单 6、术前讨论记录、 术前小结记录（同前） 7、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单 8、会诊记录单 9、各项检查报告单 10、特殊报告粘贴单、 实验室报告粘贴单 11、长期医嘱记录单 12、临时医嘱记录单 13、体温单 14、各种知情告知医疗文书 第二节 医疗和护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、护理记录单 五、病室报告 一、体温单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如体重、大便、液体出入量、皮试结果等。 入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间等。 为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面。 （一）眉栏项目 1、用蓝（碳素）钢笔填写姓名、入院日期、 科别、病室、床号和住院号。转科用箭头表示 2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年-月-日，其余6天只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年-月-日或月-日 3、“住院日数”栏内自住院日起按顺序连续写至出院日。 4、“术后日期”栏 主要填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，依次填写至14日止 。如第二次手术则在“术后日数”栏内填写0/2，依此类推。 （二）40-42℃之间 用在42-40℃之间栏内，纵行填写：入院时间。时间具体到分 用在42-41℃之间栏内，纵行填写：转入、出院、手术、分娩、死亡。 （三）T、P、R 体温脉搏曲线 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法。 体 温 将测量后的体温用蓝黑笔绘制在体温单上。符号为： 口温●、腋温 、肛温⊙，相邻的两次符号之间用同色线相连。 体温从35℃至42℃，每1大格为l℃，每1小格为0.2℃ 体 温 物理降温30分钟后所测温度：绘制在降温前体温符号的同一纵格内，以红虚线“┊”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连。 体 温 体温不升者： 在35℃横线下的相应时间内，用蓝钢笔纵行顶格记录“ ”，长度占2小格，“ ”符号顶端与相邻温度连线。 外出、拒试者： 脉搏 将测量后的脉搏用红笔绘制在体温单上，用红点“●”表示，两次相邻的脉搏用红线相连 如出现绌脉，将测量后的心率用红笔绘制在体温单上，用红圈 “○” 表示，两次相邻的心率用红线相连 脉搏 如脉搏和心率在同一点上时，应先绘制脉搏符号，外划心率符号，表示方法为