牙科治疗直付理赔申请表详解.PDF

牙科治疗直付理赔申请表 Direct Billing Dental Claim Form 第一部分 被保险人／申请人详情 -此项由患者填写 Part I INSURED PERSON/PATIENT INFORMATION – to be completed by the insured person only 被保险人姓名 Name ： 性别 Gender ：□男Male □女 Female 出生日期 Date of birth ： 证件类型 Type of ID ：□身份证ID card □护照 Passport □其他 Others ： 有效证件号码 Valid ID number ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 保单号码 Policy number ： 预授权号 Pre-authorization number ： 被保险人单位和地址 Employer’s name registered address ： 联系地址 Contact address ： 邮政编码 Post code ： 电子信箱 ： 联系电话 ： E-mail Phone/Mobile number 声明：本人在此声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为太保安联健康保险股份有限公司理赔的依据。本人授权任何医疗机 构、曾经或正在治疗我／患者的执业医师、临床医学专家、或其它有关组织，可根据太保安联健康保险股份有限公司的要求提供本人 的信息。本人授权太保安联健康保险股份有限公司将本次申请应付保险金直接与医院进行结算；本人理解若此次理赔被发现有全部或 部分欺诈，本人将承担相关法律责任；本人了解如所接受之医疗超出保险合同所约定的保障额度或保障责任范围，本人必须自行承担 超出部分的相关医疗费用并按太保安联健康保险股份有限公司的相关要求及时返还。 Declaration – to be signed by the insured person/patient I hereby declare that all the information provided by me in this form is true to the best of my knowledge and belief without any serious omission and can be used as the basis for claims to CPIC Allianz Health Insurance Co., Ltd. I authorize any medical institution, physician, medical specialist, consultant therapist or other relevant organization that is treating or has treated me/the patient to give any such information upon the request of CPIC Allianz Health Insurance Co. Ltd. I authorize CPIC Allianz Health Insurance Co., Ltd. to make payment of medical benefits of this claim to the supplier of