pilon骨折的诊疗和疗效评价.pptVIP

二、损伤机制 高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。（轴向暴力或下肢的扭转暴力是主要原因） 导致Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳。（高处坠落、车祸） 低能量的扭转暴力，骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。（滑雪或绊脚前摔） 受伤时的位置： 跖屈位:胫骨后方骨折块较大; 中立位:垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折; 背伸位:距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折; 外翻位:扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折; 内翻位:可出现内侧骨折; 当轴向暴力和扭转暴力联合作用:踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。 Maisonneuve骨折 AO-OTA分型（3型） A：胫骨远端关节外骨折（依干骺端的粉碎程度） A1：单纯骨折；A2：粉碎骨折；A3严重粉碎骨折 B：部分的关节内骨折，部分关节面与胫骨干保持连续（依关节面的粉碎程度和损伤程度） B1：无移位骨折；B2：完全移位骨折；B3：主要骨折线位于冠状面，产生后踝的劈裂骨折 C：累及关节面的完全干骺端骨折（依胫骨干骺端和关节面的粉碎程度） C1：无粉碎和压缩的单纯骨折；C2：干骺端有粉碎和压缩但关节面为单纯的骨折；C3：干骺端和关节面完全粉碎和压缩的骨折。 《骨与关节损伤》： AO分型事实上已远远超出了Pilon骨折的范畴，因为只有B3型与C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而A、B1、B2型则不属于Pilon骨折。 软组织损伤的分类——Tscherne –Gotzen分类 闭合性骨折被分为0 度到3 度： 0 度：几乎无软组织损伤； 1 度：非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤或肌肉的挫伤； 2 度：直接损伤，有深部组织污染性的挫伤或非直接损伤伴严重的张力性水泡和肿胀，即将发生骨筋膜间隔区综合征； 3 度：直接损伤，有皮肤广泛的挫伤或挤压伤或肌肉的毁损伤、血管损伤或骨筋膜间隔区综合征。 开放性骨折被分为1 度到4 度 1 度 皮肤被自内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤 2 度 任何类型的皮肤裂伤伴有局限性的皮肤或软组织挫伤和中等度的污染 3 度 软组织严重损伤的骨折，常合并主要的血管或神经损伤。伴有肢体缺血的所有类型的骨折和严重的粉碎性骨折、以及伴有骨筋膜室综合征的骨折均属此类 4 度 远端肢体的大部离断和完全离断（指所有重要的解剖结构完全分离，特别是主要的血管完全离断，造成肢体完全缺血），保留的软组织不超过肢体周径的1/4（任何类型的血管重建均属于3 度） 另一广泛使用软组织损伤程度的评分系统是Gustilo-Anderson 分类 目前使用的改良的Gustilo-Anderson 分类系统是根据创口的大小、是否存在有骨折周围软组织的损伤、骨膜的剥脱、血管的损伤来判断预后，Ⅰ度：损伤为开放性骨折，创口清洁，长度小于1cm； Ⅱ度：损伤为创口裂伤长度大于1cm，但没有广泛的软组织损伤、皮肤撕脱； ⅢA ：损伤为开放性骨折有广泛的软组织撕脱但骨质有足够的软组织覆盖，或是由高能量损伤导致的开放性骨质而不论创口的大小，这一类型包括部分或严重的粉碎性骨质，即使只有1cm 长的创口； IIIB： 损伤为开放性骨折有广泛的软组织缺损伴有骨膜剥脱和骨质暴露，污染严重； IIIC： 损伤为开放性骨折伴有动脉损伤需要手术修补，而不论软组织创口的大小。 四、治疗 进展史 最初，手术治疗的结果不理想，被认为是不宜手术治疗的损伤之一，其实难度不在骨折本身，而在于软组织的损伤，并未认清软组织损伤的严重程度； 1959 年，Jergesen：运用石膏外固定； 1964 年，Leach等：腓骨切开复位内固定，胫骨：不做外科处理； 1969 年：Rüedi 和Allg?wer：切开复位内固定术，74％良好； 近10 年来，采用外固定治疗复杂的Pilon 骨折； 近5 年来，复杂的Pilon 骨折逐渐采用联合外固定的有限内固定术治疗； 近这一、二年，采用微创技术治疗Pilon 骨折的报道逐渐增多。 手术时机 立即手术：低能量损伤的骨折，软组织损伤轻。但难以判断者，谨慎的方法是创伤后七至十天再行手术治疗。 延期：高能量损伤的骨折，老年人由于基础病多、重。 《骨与关节损伤》： 除非软组织条件差的闭合骨折需行延期手术外，一般应于伤后八至十小时内，早期手术有利于骨折复位。 术前准备 1、影像学资料： X光、 CT； 2、确定骨折的类型； 3、排除其它部位的骨折及内脏损伤； 4、评估软组织的损伤程度。 手术入路 1、后外侧和前内侧双入路（胫腓骨双骨折，胫骨前