产科出血的治疗与抢救陈叙.pptVIP

* * * * * * * * * 禁忌证 对欣母沛无菌溶液过敏的患者 急性盆腔炎的患者 有活动性心肺肾肝疾病的患者 不良反应 发生率约20％，暂时的，停药后可恢复的，主要由于平滑肌收缩引起 影响的部位 结果 血管平滑肌 血压升高，+5－10mmHg，24小时恢复 胃肠道平滑肌 呕吐、腹泻（2/3）恶心（1/3） 支气管平滑肌 哮喘 瞳孔括约肌 瞳孔缩小，眼内压升高 下丘脑温度调节改变 发热（1/8，+1.1°C)、脸部潮红 产后出血剂量下，不良反应一般在24小时内消失，无需处理 体温升高：无需处理，应与子宫内膜炎区别 血压升高：无需处理，24小时恢复正常 不良反应处理 产后出血的外科治疗 子宫填塞术 子宫动脉结扎术 B-Lynch缝合 髂内动脉结扎术 子宫动脉栓塞 子宫切除术 宫腔纱条填塞 古老方法，国内外文献报道: 应用得当仍然是快速、安全、有效的止血方法 剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显 阴道产者，因操作不便，效果差 宫腔纱条填塞 B－Lynch缝合 预试验 试用两手加压 估计B-Lynch缝合 将子宫前屈 潜在的成功机会 √适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例 √应用B-Lynch术不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗 B-Lynch缝合 缝合过程中始终由助手维持双手压迫子宫 √不仅能够减少在操作过程中的失血 √也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线 √同时也可防止侧向滑脱的发生 盆腔血流阻断 包括：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎 逐步血管阻断法： 单侧子宫动脉上行支结扎→双侧子宫动脉上行支结扎→低位子宫血管结扎→单侧卵巢血管结扎→双侧卵巢血管结扎 未发现严重不良反应 子宫动脉结扎术 结扎应在剖宫产切口下方1cm处，进针和出针尽可能避开血管防止造成阔韧带血肿；缝合时以无创伤缝合线或肠线经子宫动脉内1cm处进针，要求穿过肌层但不透过内膜 子宫切除术 文献报道，发生率为3-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高 仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一 保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术 根据所在医院条件、抓住抢救时机 子宫切除术 提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量。前置胎盘时应行全子宫切除术 操作注意事项： √以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结 √为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织 总结 治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力 一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫 循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别 产后出血的治疗 子宫血管结扎对控制PPH有效。（Ⅱ） 髂内动脉结扎已经应用于PPH的处理，但其有效性尚没有被证实。它需要更多的手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。（Ⅱ） 围产期子宫切除术可挽救PPH患者的生命。（Ⅱ） 子宫切除后弥漫性渗血可用腹腔填塞法来控制出血，争取时间使患者的血液动力学稳定，使凝血功能正常。特定的血管持续出血，可采用血管栓塞术止血。（Ⅱ） 产后出血的预防 胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险。（Ⅰ） 重视第三产程的处理，包括早期脐带钳夹，轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。（Ⅲ） 准确的测量出血量。 不打无准备之仗----分娩前准备 分娩前全面细致的讨论： 充分预见可能出现的情况及应对的措施 做好必要的准备： 如要配好血，一旦出血立即输入 深静脉穿刺，以保证静脉通路畅通并在休克时指导输液 备好宫纱，联系好动脉栓塞治疗等 技术熟练的医生护士 重视监测 整个抢救过程要有详细记录 专人5-15分钟间隔记录一次 生命体征、神智、尿量、出血、输液输血、用药、各种操作 及时发现问题，使抢救及时、到位 Prof Arulkumanran提出 “The golden first hour”是救治的最佳时间 “a rale of 30” —— 30的界尺或准则 √ SBp↓30mmHg √ HR↑30bpm √ R→30次/分 √ HCT↓30% √ 尿量＜30ml/h 此时出血估计30%，已达中-重度shock 凶险型前置胎盘 前次剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘者，胎盘植入占30—50%，而前置胎盘合并胎盘植入的死亡率高达10%。 特别注意高龄经产妇合并妊娠贫血者。 警惕——边缘性前置胎盘患者! 凶险型前置胎盘 产前B超注意胎盘位