病历质控检查评分表.doc

附件1 病历质控检查评分表 医院名称： 医院等级： 检查总分： 检查得分： 检查专家： 检查日期： 总体 评价 　 工作 亮点 　 存在 问题 及改 进建 议 　 备注：每所医院一张表。2012年台州市病历质控检查评分表 医院名称 总得分 检查内容 检查方法 分值 扣分 扣分理由 医务科在分管院长领导下负责全院医疗文书的检查和质控 查看文件 现场访谈 10 医院成立病历质量检查小组 查看文件 10 病历书写相关制度 查看文件 10 病历质量考核、奖罚制度 查看文件、记录 10 随机抽查内科、外科归档病历各一份、死亡病历一份。（内科住院7天以上，外科术后3天以上，死亡病历住院三天以上） 抽查病历，按2010年《浙江住院历质量检查评分表》计分。 25 抽查运行病历质量检查内科住院7天以上、外科术后3天以上、儿内科5天以上各一份 现场检查，按《浙江住院历质量检查评分表》计分。 25 专项检查（手术安全检查、知情同意） 现场及病历 10 检查者 浙江省 住院病历质量检查评分表 科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 入 院 记 录 一般项目 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。 主 诉 2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 2) 部位、发生时间。（1分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。 现 病 史 7 1）发病情况。 2）主要症状特点及其发展变化情况。 3）伴随症状。 4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5）发病以来诊治经过及结果。 6）发病以来一般情况。 7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。 b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。 c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。 e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既 往 史 2 1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统 等重要的疾病史。 2）手术、外伤史，传染病史，输血史。 a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。 b.缺食物、药物过敏史，扣2分。 c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 个 人 史 婚 育 史 2 1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。 2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女 等）、月经史。 a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。 b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。 家 族 史 1 1）父母、兄弟、姐妹健康状况。 2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。