门诊医疗文书质量理制度.doc

门诊医疗文书质量管理制度 建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面： 门诊病历制度 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 门诊处方制度 严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。要用钢笔或圆珠笔（毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以3曰量为宜，7曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即精毒麻药品每张处方，注射剂不得超过2曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3曰常用量，连续使用不得超过7天；第一类精神药物处方每次不得超过3曰常用量，第二类精神药物处方每次不超过7曰常用量。门诊处方一般为保存一年。要严格防止滥用药物，提倡合理用药。药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。 门诊登记统计制度 要认真做好门诊各科工作曰志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。门诊登记范围应包括各科每曰工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到曰报表、月报表按时上报。 病历质量管理制度作者：为强化我院医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心”，提高医疗服务质量和病历质量管理，增强就医安全感，最大限度地降低医疗安全隐患，防范医疗风险，特制定本措施。 （一）、我院病历书写严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》进行书写。 （二）、临床各级各类人员必须履行各自的工作职责，不断加强业务学习，提高病历书写的能力和水平。 （三）、各科室在临床诊疗活动中，必须认真执行保障医疗质量和医疗安全的核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度，努力提高医疗质量，降低和防范医疗风险。 （四）、我院的病历质量控制，由医院医疗护理质量管理领导小组开展工作。病历质量控制分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制三个环节。 （五）、病历质量控制的基础是临床各科室，科主任是病历质量基础控制环节的第一责任人，医院病历质量督查组每月定期和不定期的对科室病历进行抽查，病案对病案质量作终末的检查。 （六）、病历质量的评定严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》规定，从上述第四款的三个环节严格控制，并按病历书写缺陷的判定标准，对存在严重影响医疗质量、可能造成医疗纠纷隐患问题的病历实行单项否决制。 病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，