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从参与主体看新型农村合作医疗的问题和对策 摘要：新型 农村 合作医疗是中央、地方政府和农户个人多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济组织，自建立以来取得了不少成绩但也存在很多 问题 。本文从新农合参与主体——农民、政府和医疗机构的角度 目前 新农合存在的问题，并分别提出了相应的政策建议。 关键词：新型农村合作医疗 大病统筹 一. 新型农村合作医疗产生的背景和现状 改革开放以来，我国农村医疗卫生条件有了较大的改善，农村缺医少药的问题也得到了部分解决。但是由于农村医疗保障制度的长期缺失，医疗支出完全由农民承担，加上医疗费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的情况相当普遍。2003年的调查显示，群众有病时，有48.9%应就诊而未就诊，29.6%该住院而未住院。因病致贫、因病返贫现象在农村非常突出。为了解决农村医疗卫生 发展 滞后，农民健康得不到保障和由此引发的一系列问题，2002年中共中央、国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出在全国逐步建立适合我国国情和农村群众需要的新型农村合作医疗制度，并于2003年在全国逐步展开了试点工作。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、中央和地方政府多方筹集，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，重点解决日益突出的农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题。 和我国旧有的合作医疗制度相比，新型农村合作医疗有新的特点：一是以政府为主导，由政府负责和指导建立新农合组织协调机构、经办机构和监管机构；二是靠政府投入为主的多方筹资方式，大部分地区都实行中央政府、地方政府和农民个人各承担1/3的负担比例；三是以农户自愿参加为原则，以县为单位进行统筹管理；四是以“大病统筹”为主，重点解决农民因患大病造成的 经济 负担。 新型农村合作医疗开展仅三年时间，就已取得了较好的成效，对农民健康保障作用日益体现。截止2005年底，我国开展新农合试点的县（市、区）已有678个，占全国县（市、区）总数的23.7%，覆盖农业人口2.36亿人，参加新农合的农民达到1.79亿，累计筹资115.48亿元，补偿资金支出88.12亿元。尽管如此，新型农村合作医疗仍然遭到了一些专家学者的质疑。联合国开发计划署驻华代表处在北京发布的《2005年人类发展报告》中就评价“ 中国 的医疗改革并不成功，中国的医疗体制并没有帮助到最应获得帮助的群体，特别是农民”。从新农合的三方参与主体——农民、政府和医疗机构来看，新型农村合作医疗面临严重的问题和巨大的挑战。 二．新型农村合作医疗参与主体的问题 (一) 农民的问题 1．以“大病统筹”为主的模式难以从根本上解决农民医疗问题。新型农村合作医疗以“自愿参保”为原则。虽然人均10元的缴费标准不会给农民带来太大的经济负担，但是健康的青壮年人群患大病风险较小，参与积极性较低，风险较大的高危人群则倾向于参加，这样逆向选择极容易导致农村合作医疗基金入不敷出。在政府投入能力有限的情况下，提高缴费标准将是维持新农合基金运转的唯一选择，但是费率的提高必定使农民的参合率下降，导致新农合基金最终崩溃。同时，“只报销大病”容易诱发农民将“小病当成大病医”的道德风险，造成医疗支出的急速上升。此外，和大病相比，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，1998年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7%的病人发病后并未及时就医,很多农民的大病都是由于耽误对小病的 治疗 而形成的。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。 2．相同的人均缴费标准对于不同收入水平的农民有失公平。在新农合开展初期，制定统一的缴费标准是操作起来最简便的 方法 ，但是在我国广大的农村地区，农民之间收入差距较大。收入较高的农户往往愿意参合，因为在大多数地区，只需缴纳10元就可获得部分“大病”医疗保障，回报率较高。而对于很多人均纯收入不足百元的贫困农民群体，10元参合费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见到实效，因而参与积极性较低。结果就是——富裕的农民获得了农村合作医疗的好处，而贫困的农民仍然没有得到任何保障，这显然违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。 3．农民自愿参合的积极性不高。农民自愿参与是新型农村合作医疗顺利推行的基础和根本保证。虽然统计数据显示试点地区农民的参合率大都达到70%以上，但是这些试点一般都是经济发展相对较好地区，农民的支付能力较强，而且当地政府为了产生示范带动效应，加强了宣传投入力度，有些地方为了高参合率甚至出现在强制参合的现象。然而现实情况是在经济欠发达地区，农民对参加新农合的积极性普遍较差。以欠发达的江西赣州为例，调查结果显示50%的参合农户是在干部到家中说服后才交的，20%的农户只是盲目地“别人交，我