金山区教职工商业医疗保险保障须知概要.PDFVIP

金山区教职工商业医疗保险保障须知 2015 （ 年度） 前言 为了使您更好地了解团体商业医疗保险保障内容并能获得合众人寿保险股份有限公司上海分公司良好的售后 服务，请务必阅读本须知。 保障内容及责任 保障险种 年保额 保险责任 被保险人因意外或疾病在指定医院门急诊所支出的合理医疗费用的 自付部分 （含卡内部分），保险公司按约定的比例给付，累计给付金额以 门急诊 1,100元/人 约定的保额为限。 年免赔600元/人，70%比例赔付 被保险人因意外或疾病在指定医院住院所支出的合理医疗费用的自 付部分 （含卡内部分），保险公司按约定的比例给付，累计给付金额以约 统筹住院 1,100元/人 定的保额为限。 无免赔，70%比例赔付 被保险人在指定医院诊断必须住院治疗的，按每次住院的第4天始 住院定额 20元/天/人 给付住院定额。即：每次实际住院天数-3天；累计给付天数以30天为限。 仅限上海市社（医）保定点的已评为二级（含）以上的公立医院。 注：对于2015年度之新进被保险人曾患有以下既往症疾病导致医疗费用发生的，保险公司不承担保险责任： 恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上）、糖尿病、肝硬化、 慢性病毒性肝炎、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、系统性红斑狼疮、精神病或者精神 分裂、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、艾滋病、性病。 认可（指定）的医疗机构 1. 保险公司指定医院：165家医院（详见第4-10页）。 2. 所有医院的外宾病区、特诊、特需病区和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内。 3. 被保险人出差期间突发患病，只能到当地各区(县)级医保定点的已评为二级(含)以上的公立医院挂 “急 诊”。★异地就诊的索赔申请，请提交医保结算单原件 （附上相关材料的复印件）和有关负责人确认 “异地 出差”的书面证明并盖章，保险公司则予以理赔。 4. 被保险人在符合急诊 （见第9页的释义8）的情况下，首诊可就近到本市各区 （县）级医保定点的社区卫生 服务中心医院或已评为二级（含）以上的公立医院治疗，但复诊时必须转到指定医院治疗。 注意事项 1. 被保险人必须持社 （医）保卡到指定医院就诊。如未用医保卡结算或去非指定医院就诊的，保险公司将退回 索赔申请。 2. 持有上海市社（医）保卡的被保险人在急诊未用医保卡的下列情况之一的，请在发生该医疗费用之日起的3 个月之内， 带好本人的身份证件、社 （医）保卡、相关的就诊记录原件、医疗费专用收据联原件 （委托他人 1 第 页 共10页 办理的，应同时提供被委托人的身份证件），先自行至就近的区（县）医保事务中心的医保服务窗口申请结算。 情况之一、本市医保定点医疗机构的急诊医疗费用； 情况之二、未办理就医关系转外省市手续，在外地规定医院的急诊、急诊住院医疗费用。 注意：办理结算前，请务必将就诊记录原件、医疗费专用收据联原件、各项费用明细清单原件一一复印 清晰作留存，索赔申请时复印件再随医保结算单原件一并提交，未持卡结算的急诊医疗费用保险公司也将退 回索赔申请。 3. 请每次务必提供清晰完整的就诊记录： 1）主诉（指病人简述病情的症状）； 2）检查项目； 3）诊断（指主治医生根据主诉和检查结果判断疾病）；