驻马店市基本医疗保险重症慢性病申请鉴定表摘要.docVIP

驻马店市基本医疗保险重症慢性病申请鉴定表 姓 名 性 别 年龄 人员类别 在职∕退休 社保证号 单位 电话 申请病种 1、 2、 所住医院 住院时间 住院号 病情摘要 医师签字： 年 月 日 单位意见： （盖章） 年 月 日 以上内容由申请人或相关单位填写 专家鉴定意见 签字：------- 年 月 日 医保经办机构审核意 见 年 月 日 说明：1、申报时需提供近期住院病历复印件（盖章）、近期一寸照片两张； 2、填写内容要真实  驻马店市基本医疗保险门诊慢性病申请情况汇总登记表 单位签章： 单位编码： 报送日期： 年 月 日 申请人 工作单位 医保号码 申请病种 经办人 联系电话 备注