食管、胃静脉曲张出血的规范化诊治jn.pptVIP

食管、胃静脉曲张破裂出血（Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB） EGV最严重的并发症 EGVB EGV EGVB（25～40%） 初次出血死亡率40% 60%幸存者 再次出血 再次出血死亡率（30～50%） EGVB征兆 门脉压力↑ —内镜见重度EGV 血容量↑—临床见严重腹水、浮肿 曲张静脉张力↑ —内镜见红色征 肝功能差（Child C) EGVB…… 三腔二囊管压迫 简便有效，并发症多，病人难以耐受 内镜治疗 TIPS 有条件限制，并发症多，复发率高 取决于外科医生经验、肝功能， 并发症多，死亡率高 药物治疗 仍然为目前最常用的有效治疗方法 不同方法治疗后EGVB发生概率 一级预防静脉曲张建议流程 我国食管胃静脉曲张诊治指南 EGVB的治疗原则 预防初次出血：一级预防 治疗急性出血 预防再出血：二级预防 改善肝脏功能储备 一 级 预 防 目的： 防止曲张静脉形成和进展，预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症发生，提高生存率。 一 级 预 防 不同程度静脉曲张的预防措施 不推荐无静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂预防出血。 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜复查一次。 建议有轻度静脉曲张者1-2年胃镜复查一次。 建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查一次。 一 级 预 防 轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血； 出血风险不大时，使用非选择性β受体阻滞剂的长期益处 并未得到证实。 对于轻度静脉曲张未使用β受体阻滞剂者，应每1-2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次。 一 级 预 防 对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血； 若出血风险不大（Child-Pugh A级或红色征阴性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂而不行内镜下治疗。 对于有β受体阻滞剂禁忌症或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS)。 一 级 预 防 一级预防药物 1、非选择性β受体阻滞剂 2、硝酸酯类药物 3、非选择性β受体阻滞剂+硝酸酯类药物 一 级 预 防 病因治疗 引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等，应重视对其病因的治疗。 控制急性活动性出血 药物治疗 内镜治疗 气囊填塞 放射介入 外科手术 控制急性活动性出血 药物治疗 垂体后叶素、血管加压素、特利加压素 生长抑素衍生物－奥曲肽 生长抑素 控制急性活动性出血 气囊压迫止血 气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，已获得内镜止血的时机。 控制急性活动性出血 内镜治疗 控制急性活动性出血 介入治疗 食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。 控制急性活动性出血 外科手术 HVPG20mmHg但Child-Pugh A级者可行急诊分流手术； Child-Pugh B级者多考虑实施急诊断流术； Child-Pugh C级者决定手术应极为慎重（病死率≥50%）; 外科分流术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率; 肝移植是可考虑的理想选择。 二 级 预 防 对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用。 对于已接受非选择性β受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议行套扎和硬化治疗。 一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行。 二 级 预 防 药物预防 一线药物：非选择性β受体阻滞剂 非选择性β受体阻滞剂+硝酸酯类药物 长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂 值得研究