从指南看ARB的新地位 心力衰竭.ppt

* 我们来了解一下心力衰竭发生发展的机制。在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和RAAS系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子被激活，例如去甲肾上腺素（NE）、血管紧张素ll（Ang ll ）、醛固酮、加压素、内皮素、（TNF）等在心衰患者均有循环水平或组织水平的升高；神经内分泌和细胞因子系统的激活能在短期内维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用，但其长期、慢性激活则会促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。 * 研究表明，心力衰竭患者中，去甲肾上腺素、肾素活性、血管加压素、心钠尿肽、内皮素-1等多种神经激素浓度均明显高于血流动力学正常的患者，说明在心力衰竭患者中存在多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活。 * 这是美国ACC和AHA的心衰ABCD分期与纽约心脏学会的心功能分级的比较，这是两种不同的概念。 ACC和AHA心衰分期方法提供了一种从“防”到“治”的全面概念，为心衰的早期预防提供了一种科学的依据。 * * 在CHARM替代试验中，对不能耐受ACEI的2028例心衰患者换用坎地沙坦治疗，使主要终点心血管死亡或因心衰住院危险降低23％， CHARM替代试验同样证实了ARB对心衰患者有益。 另外一个CHARM-Added 研究,即在ACEI基础上联合坎地沙坦的研究也表明了坎地沙坦在心衰的获益 * Val-HeFT是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，5010例NYHA II-IV级的HF患者入选，包括16个工业化国家的300个国际协作中心。 患者继续标准的基础治疗，包括ACEI (n=4644, 92.7%), 利尿剂 (n=4300, 85.5%), 地高辛(n=3375, 67.3%), 和?-阻滞剂(n=1784, 35.6%). 患者被随机分为缬沙坦组 40 mg bid滴定至160 mg bid 和安慰剂组。 主要终点为所有原因病死率/病残率的联合终点以及总死亡率。 患者按照是否应用?-阻滞剂而区分开。 直到906例发生死亡，试验中止。 Cohn JN, Tognoni G. Effect of the Angiotensin Receptor Blocker Valsartan on Morbidity and Mortality in Heart Failure: the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Circulation. 2000;102:2672-2676. * * 代文能够高选择性阻断RAAS,保护心衰患者,已经经过大型终点研究的验证. Val-HeFT研究是一项随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，结果显示，代文在标准抗心衰治疗的基础上进一步显著降低心衰患者联合死亡率和发病率13.2%；Val-HeFT研究在心衰治疗史上具有里程碑意义，使代文成为第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB。基于Val-HeFT 研究的结果，代文成为第一个拥有FDA批准的心衰适应症的ARB。 其他参考资料: Val-HeFT研究是一项随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，旨在评估在标准抗心衰治疗的基础上加用代文对心力衰竭患者心血管发病率、死亡率和生活质量的长期影响 。主要终点为死亡率及联合死亡率和发病率。随机入选的5010例心衰患者在入组前均接受2周以上的标准抗心衰治疗（包括ACEI、β阻滞剂、利尿剂和地高辛）；入组后在原治疗基础上加用安慰剂或代文40mg每天2次治疗，每2周剂量加倍，直至目标剂量160 mg 每天2次。平均随访23个月。 * Val-HeFT研究结果还显示，代文可改善心衰症状、显著降低因心衰住院风险27.5%。 另外，1504例代文组患者接受了MLWHF问卷调查，从基线到终点的评分几乎没有变化（0.19），而1506例接受了MLWHF问卷调查的安慰剂组患者，从基线到终点的平均评分平均升高了（恶化，分值较基线降低表示生活质量改善）1.9分（组间p=0.005） Scores lower than baseline were indicative of improved QOL. Valsartan had a significant beneficial effect on the least-square mean change in overall MLWHF score from baseline to study endpoint (± standard error) (average followup 23.0 months) compared with placebo (0.19 ±