老年肺炎的临床表现特征.ppt

老年肺炎的临床表现特征 一、症状和体征　　年轻肺炎患者多见突然起病、咳嗽、咯痰、发热、胸痛和肺实变体征，而老年人肺炎的临床表现却较少出现上述表现，或通常不明显，而是起病隐匿，表现为非特异性的健康状态恶化。常以“老年病人”的形式出现：意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热，以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化。在这些情况下，肺炎易被其他疾病的临床表现所掩盖。 　呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。国内报告50例80岁以上高龄肺炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首位。25%有意识障碍，有消化道症状占16%，血白细胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困难占47.6%，发绀占38%。 社区获得性肺炎(CAP)老年患者由于高龄，伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由于病史并非本人提供，典型表现可能被疏忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。仅10%的病人完全无典型肺炎表现。 此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。57%老年CAP病人入院时无发热，死亡者中仅13%发热。这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在于发病初期，持续在24小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。47%～65%死亡的病人出现意识障碍，这在健康独立生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提示感染发生。Berman报告CAF6个月的观察发现日常生活能力下降先于感染。 　　呼吸增快和心动过速是老年CAP相当敏感的表现。呼吸困难经常比其他临床表现早出现3～4天。老年CAP病人出现呼吸加快。心动过速是感染的非特异性全身反应，并且可能是老年肺炎的唯一体征。30%～60%老年CAP病人在患病期间出现心动过速(心率＞100次/min)。 老年肺炎胸部听诊的体征是不可信的，常被脱水、浅快呼吸、上呼吸道传导音的干扰和其他无关因素所改变，可有呼吸音减弱、粗捻发音和局限性啰音，深呼吸可改变听诊的清晰度。许多老年人双肺底有吸气性捻发音，可能与年龄相关的肺顺应性降低引起的气道闭塞有关，数次深吸气后可以消失。当Osler自己在70岁患肺炎时，他描述肺炎实际上无体征，对日常事物反应稍障碍，但无啰音和管状呼吸音。大多数病人无咳嗽和肺实变。低氧血症在老年肺炎常见，并且可能是导致意识障碍或昏迷的原因。? 　老年CAP和NHAP中1/3出现血白细胞增多。也有报告72%出现者。肺炎菌血症病人10%以上无发热。半数无啰音，半数以下的病人有咳嗽、发冷、咯血或胸痛等症状之一。40%老年肺炎以菌血症为结局。其他年龄组仅为16%。192例行血培养前24小时无发热的老年肺炎病人，25例血培养阳性。发热不是做血培养的绝对指征。 　二、各种类型肺炎　　(一) 肺炎链球菌性肺炎　　肺炎链球菌是引起老年人和年轻人CAP的主要细菌。尽管这些细菌分布有地理上的区别，重症与非重症病人的血清型相同。有严重基础疾病的老年人，特别是肾衰、慢性肝病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性心衰者易患肺炎链球菌肺炎。该菌痰检发现率15%～75%。X线胸片常显示支气管肺炎的斑片状阴影，典型的肺叶实变少见。临床表现轻微，主诉少，通常无发热。痰、尿、血和胸水中肺炎链球菌抗原测定可提高诊断率 多叶受累、低血压或无血白细胞反应的病人的病死率高。高死亡率还与低氧血症、尿毒症、急性意识障碍和曾有慢性脑功能不全有关。抗生素应用以前病死率为70%。即使应用抗生素治疗，老年人的病死率仍为15%～20%，伴有肺炎链球菌败血症者死亡率为30%～50%。肺炎链球菌与流感杆菌混合感染所致的肺炎并不少见，选择抗生素治疗时应考虑。一般认为尽早应用抗生素治疗，可以降低死亡率。 　(三) 吸入性肺炎　　有下呼吸道感染的症状，累及相应肺段的肺炎X线征和导致吸入的相关条件。常见的易患因素是酒精中毒、全麻、癫痫发作、使用镇静药或神经系统疾病引起的意识障碍、食管疾病或神经系统疾病所致的吞咽困难。其吸入物通常是上呼吸道分泌物，尤其是含大量厌氧菌的齿龈沟分泌物。厌氧菌肺部感染可有不同的临床表现。有的病人出现其他细菌感染，如肺炎链球菌所致的急性症状。 更多的病人表现为隐性的慢性发展过程，除低热、咳嗽外几乎无其他症状。这种情况可能在病人就诊前已持续数周至数月，常见组织坏死、肺脓肿或支气管胸膜瘘并脓胸。在感染进展期，痰经常有恶臭味，常提供厌氧菌感染存在。许多老年肺炎症状相对轻微。这些感染的病原学通常不清楚，但大部分可能是厌氧菌感染。