腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

第 二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 Anesthesia for abdomen and Pelvic kidney surgery 王瑛 第一节 麻醉前病情评估及处理 主要生理功能：消化、吸收和物质代谢病变必将导致相应生理改变及内环境紊乱 出血及隔离液体 特殊体位对呼吸、循环功能的影响 腹内压对呼吸循环的影响 急腹症 要求肌松 神经反射 手术体位(Patient’s position in operation）对生理功能的影响 截石位（Lithotomy position） 第二节  腹、盆腔手术常用的麻醉方法 局麻 椎管内麻醉 全麻 一、胃肠手术的麻醉（Anesthesia for gastrointestinal operations) （一 ） 胃肠手术的病理生理特点 贫血和营养不良 水、电解质及酸碱平衡紊乱 低蛋白血症 二、胆道手术的 麻醉(anesthesia for operations on biliary tract) （一）胆道疾病的病理生理 1、总胆管或肝管梗阻 （1）. 胆汁逆流入血：胆汁无法经肠道排泄，逆流进入血液，刺激神经系统，使机体出现一系列中毒症状。 ⑴皮肤瘙痒⑵心动过缓、血压下降⑶抑郁疲倦，甚至昏迷 （2）. 胆汁淤积：累及肝脏，使其弥漫性增大，凝血机制障碍，低蛋白血症 （3）. 胆道压力增高： ⑴神经反射，心律失常，血压下降 ⑵胆汁停止分泌，见于胆道压力超过30mmH2O 2、胆道感染及出血 （1）.化脓性阻塞性胆管炎：可导致感染性休克 （2）.胆囊或胆道穿孔：胆汁进入腹腔可造成化学性或感染性腹膜炎 （3）.失血量大，可发生低血容量性休克。 三、胰腺手术的麻醉 （Anesthesia for pancreas surgery) 四、肝手术的麻醉(Anesthesia for liver surgery) 五、门脉高压和脾切除术的麻醉（Anesthesia for portal hypertension and splenectomy) 门脉高压的病理生理  ㈠肝硬变及肝损害 ㈡高动力型血流动力学改变 ⑴容量负荷和心脏负荷增加 ⑵动静脉氧分压差降低：肺内动静脉短路和门、肺静脉间分流 ⑶出凝血机制改变 ⑷低蛋白血症 ⑸脾功能亢进 ⑹氮质血症 ㈢食道胃底静脉曲张 破裂出血，可出现休克。 六、肾、输尿管手术的麻醉（Anesthesia for renal and ureter surgery) 经尿道前列腺切除术麻醉 一、经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate TUR-P） ㈠概念：系指用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术。 ㈡优缺点 1.优点：安全性大，侵袭性小，出血少，性机能减退发生率低及恢复快。适合全身情况较差的病人。 2.缺点：需较长时间地显露手术视野，并且用透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生TUR-P综合症。 二、麻醉方法 首选连续硬膜外麻醉，也可选用蛛网膜下腔麻醉。当不能实施椎管内麻醉时，选择全麻。 三、麻醉管理 ㈠监测 1.ECG 2.CVP 3.体温 4.电解质 5.血浆渗透浓度 6.膀胱测压 ㈡并发症及处理 1.水中毒 ⑴灌注压 手术过程中水的吸收量与灌注压成正比（吸收10~30 ml/min），一般术中维持灌注压在30~50cmH2O ⑵灌注液 a.菌蒸馏水 低渗 易溶血 b.1.2%氨基乙酸 低渗 c. Cytal灌洗液（100ml蒸馏水中加脱水山犁醇2.7g和甘露醇0.54g），等渗非溶血性液体，有利尿作用。 d.5%糖水 ⑶症状与体征 BP、CVP升高，同时出现恶心、呕吐、躁动及意识恍惚，重者可出现肺及脑水肿 ⑷处理 利尿、补充氯化钠以及其他电解质。 2.膀胱穿孔 病人有触电样感，大腿有不自主的抖动随之出现下腹部疼痛。及时手术缝合。 3.体温过低及寒战 与大量温度低的灌洗液有关。可预热至37℃，发生寒战，静注或肌注度冷丁。 4.溶血 大量低张灌洗液进入循环所致。可在灌洗液中加入适量甘氨酸、光氨酸、大分子的糖或甘露醇、山犁醇等。发生溶血，碱化尿液、利尿。 5.血流动力学改变 低血压，必要时进行循环支持。 七、盆腔手术麻醉（Anesthesia for surgery in pelvic cavity) 盆腔手术的麻醉 一、术前准备 以子宫、卵巢、膀胱、直