中医急诊诊疗规范 急性心肌梗死 上消化道出血 急性心力.doc

附件一 急诊诊疗规范 急性心肌梗死 概述 本病属冠心病的一种严重类型。其指在冠状动脉狭窄的基础上，由于斑块破裂导致血栓形成，使血管闭塞，血流中断而引起相应心肌严重而持久的缺血、坏死，临床主要表现为胸痛，同时伴有心电图及心肌损伤标记物的改变，可发生心律失常、心力衰竭或休克。 诊断 1、症状：疼痛是急性心肌梗死发生时最主要的症状。典型的疼痛表现为胸骨后持久而剧烈的压榨性疼痛，不典型的疼痛可表现为上腹部、咽喉下颌部或牙痛，疼痛发作时可伴有恶心呕吐的胃肠道症状。少数病人可不出现疼痛而以严重心律失常、急性左心功能衰竭或休克为首发症状。 2、心电图：最初表现为以正相波为主的导联上的ST段斜向上抬高和以负相波为主的导联上的T波高耸，随后演变为病理性Q波、ST段弓背向上抬高和T波倒置。另有部分病人表现为普遍导联的ST段压低和T波的深倒。 3、心肌损伤标志物：①心肌肌钙蛋白：发病后2～4小时开始升高，可持续1～2周。②肌酸磷酸激酶（CK）及其心肌同工酶（CK-MB）：两者意义相同，均在发病后4～6小时开始升高，18～24小时达高峰，持续2～3日。③肌红蛋白：发病后2～4小时即可升高，多数24小时即可恢复正常。 对于12导联心电图上ST段抬高且有心急梗死症状的患者，应尽早开始再灌注治疗，而不应等待生化标志物测定。 典型的胸痛症状、心电图的动态演变以及心肌损伤标志物阳性，三项中符合两项即可诊断为急性心肌梗死。 处理 1、常规处理 ① 绝对卧床。 ② 吸氧。 ③ 床边心电监护。 ④ 硝酸甘油10mg加入5％GS250ml按30ml/h静脉滴注。 ⑤ 镇痛：硫酸吗啡10mg加注射用水9ml，先予2～4ml静脉推注，必要时间隔5～15分钟可重复2～8ml。 ⑥ 阿司匹林300mg嚼碎服用。 ⑦ 倍他乐克 2、溶栓 ① 适应症： A．在无禁忌症时，对于症状开始出现的12小时内和至少两个相邻胸前或肢体导联的ST段抬高0.1mV以上，或新出现（或推测为新出现）的LBBB的患者，应给予溶栓治疗。 B．在无禁忌症时，对于症状开始出现的12～24小时内具有持续缺血性症状及至少两个相邻胸前或肢体导联的ST段抬高0.1mV以上的患者，应给予溶栓治疗。 ② 禁忌症： 包括任何颅内出血的病史、近3个月内明显的头部闭合性或面部创伤、无法控制的高血压、近3个月内缺血性中风史等。 ③ 溶栓药物和用法： A．尿激酶：以150万单位加入5％GS100ml内，30分钟内静脉滴入。 B．r-tpA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：先以15mg静脉推注，继之以50mg静脉滴注，30分钟滴入，再以35mg静脉滴注，60分钟滴入。 3．急诊观察室处理 ① 监护、吸氧 ② 硝酸甘油静脉滴注维持3～5天 ③ 抗血小板：阿司匹林0.1 qd，波立维75mg qd ④ 抗血栓：低分子肝素钙（速碧林）5000单位，腹部皮下注射，qd，维持1～2周 ⑤ 倍他乐克 ⑥ ACEI：雅施达4mg qd ⑦ 调脂：立普妥20mg qd ⑧ 抗焦虑、通便：安定2.5mg qd，安定5mg qn；苁蓉通便口服液1支 tid ⑨ 果糖10g静脉滴注 qd ⑩ 门冬氨酸钾镁20～40ml加入5％GS250～500ml中静脉滴注 qd 4．中医处理 ① 中成药 A．银杏达膜注射液20ml加入5％GS250 ml中静脉滴注 qd B．香丹注射液20ml加入5％GS250 ml中静脉滴注 qd C．参麦注射液20ml加入5％GS250 ml中静脉滴注 qd ② 辨证方药 A．急性期以标实为主，属痰热者予温胆汤加减，属寒痰者予瓜蒌薤白半夏汤，属瘀血者予血府逐瘀汤加减。 B．亚急性期多为虚实夹杂，兼气阴两虚者合生脉散，兼心脾气虚者合香砂六君子汤，兼肝肾阴虚合六味地黄丸，兼肝肾阳虚者合金匮肾气丸。 上消化道出血 概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰等病变引起的出血；尚包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血。临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性失血和急性出血。急性大量出血死亡率约占10%，60岁以上患者出血死亡率高于中青年人，约占30%~50%。 诊断 临床表现 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。短时间内出血300~500ml，可以呕血。均有黑便，一次大便后，如肠道排空快，或胃空肠结肠瘘，大便可呈暗红色。 失血性周围循环衰竭 呕血前恶心，排便前腹痛，出血量大者可乏力、心悸、昏厥、口渴、出汗等，严重者出现休克状态。 体征 不同程度贫血表现，出血量超过1500ml，可出现休克体征。不同病因的相应体征对病因的诊断极有价值。出血后2~3天常有低热。 检查 红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低（一般在出血6~12h才出现）。BUN升高（多数≦6.7mmol/L）。 内镜检查 胃镜检查是上