附件一中央厨房式餐饮业参加HACCP辅导申请表.doc

附件一中央廚房式餐飲業參加HACCP輔導申請表 業者名稱 負責人姓名 聯絡人 電話 傳真 手機 E-mail 地址 供餐型式 (類別)： （例如：盒餐、桶餐、素食餐、水果餐、自助餐…等） 供餐數：早餐： 人份；午餐： 人份；晚餐： 人份 最大供餐數：早餐： 人份；午餐： 人份；晚餐： 人份 報名時，檢附商業登記影本 □有 □無 報名時，檢附工廠登記(證)(無則免) □有 □無 供餐二個處所以上請填下列資料 1.供餐處所一，名稱： 供餐數：早： 中： 晚： 地址： 2.供餐處所二，名稱： 供餐數：早： 中： 晚： 地址： 業者相關資料 中央廚房(包括備餐室)淨面積： 坪 廚房作業人數： 人 持有廚師證照人數： 人；廚師證照比例： % 是否聘有食品技師：□否 □是，姓名： 是否聘有專任衛管人員：□否 □是，姓名: 是否聘有專任營養師：□否 □是，姓名： 是否有衛生自主管理：□否 □是；完成HACCP 30小時訓練人數： 人；60小時訓練人數： 人 是否有預算進行硬體改善：□否 □是，最高額度： ，經費來源： 是否獲得其他經營管理或食品衛生方面相關證照：□否 □是，請說明： 請列舉過去(99-101)三年曾舉辦大型餐飲相關活動及有關餐飲衛生安全之優良事蹟 1. 2. 公司大章 公司大章 本公司已詳閱甄選作業要點及提供正確資訊 填表人簽名： 日期： 申請機構主管簽名： 日期： 請將填妥之申請表(表二)及問卷調查表(表四)以電子郵件寄至002590@mail.fju.edu.tw (或郵寄至24205新北市新莊區中正路510號 輔仁大學食品科學系 丘志威教授) 聯絡電話：02-2905-3625 林佩儀、林俊伯