Ⅰ期前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位论文.docVIP

　　Ⅰ期前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位论文 张宏其，向伟能，陈静，罗继，鲁世金，陈凌强，胡建中，王锡阳 【摘要】 ［目的］探讨Ⅰ期前后路联合手术固定在严重下颈椎骨折脱位中的临床疗效和应用价值。［方法］采用颈椎前路钢板和后路侧块钉棒Ⅰ期联合复位内固定技术治疗严重下颈椎骨折脱位27例.freelm，平均14 mm。后凸成角22°～38°，平均28.7°。双侧关节突绞锁21例，完全脱位6例。14例CT片中显示椎体骨折13例，棘突骨折6例，椎板骨折5例，关节突骨折6例，脱位节段显示双椎影9例。MRI检查示脊髓完全横断者4例，22例合并损伤节段椎间盘纤维环破坏，髓核突出或脱出，压迫硬膜囊或神经根。同时可清晰显示脊髓受压变形或呈“S”形，27例T2加权像均示脊髓信号异常，呈长T1长T2信号，提示脊髓存在出血、水肿等变化。 1.3 手术方式 所有病例均在颅骨牵引下行经鼻腔气管插管全身麻醉。先取俯卧位，以脱位节段为中心后正中切口，锐性分离椎旁肌，显露至脱位节段及相邻上下各1～2个棘突及相应椎板和侧块，术中应剥离至小关节突外缘，清楚地显露侧块区，以便侧块螺钉的定位。见脱位节段椎板间隙增大，硬脊膜裸露并受压。先按Magerl技术植入侧块螺钉，再行受压节段椎板切除，撬拔复位，解除小关节突交锁，若复位困难，则将脱位下位椎节的上关节突部分咬除，充分松解后方交锁与脊髓压迫，复位较易实现。如遇椎体向后方脱位或似椎体“下沉”时，可从后方敲打挤压脱位椎体，尽可能使其复位，但此操作不能通过挤压侧块以达到复位，因为侧块及椎弓根可能受伤时就已经损伤或骨折，或因后方通过侧块复位过程中使侧块或椎弓根骨折，从而加重脊髓神经损伤。复位减压后，植入棒，运用“弓弦原理”，采用CD旋棒技术恢复颈椎的序列及维持并稍加大颈椎在矢状面上的生理前凸，使颈髓相对后移，达到间接减压之目的。而后打磨小关节突，利用咬除的椎板等碎骨片行小关节间隙植骨融合。C型臂X线机透视证实脱位椎体己完全复位，内固定满意后，彻底冲洗伤口后放置引流条，逐层关闭。拆除颅骨牵引后将患者置仰卧位，取右侧胸锁乳突肌内侧缘斜切口，沿血管鞘与内脏鞘之间暴露至椎前，C型臂X线机透视确定脱位节段，先切除与脱位椎体相邻的上下椎间盘，如遇椎体向后方脱位或似椎体“下沉”时，切除脱位椎体相邻上下椎间盘直至显露正常硬膜或后纵韧带，用神经剥离子带钩端钩拉脱位之椎体，使其复位。随后以两侧颈长肌内侧缘为界用咬骨钳将脱位之椎体大部切除，直至椎体后缘，最后用小刮匙及颈椎枪式咬骨钳将椎体后缘骨皮质及邻近两椎间盘彻底咬除。以刮匙刮除软骨终板，彻底减压后植入装有自体骨的钛网，前路自锁钛板固定。自体骨为咬除的椎体等碎骨片，如不够则加用异体骨，本组均未取髂骨。固定牢固C型臂X线机透视证实已恢复颈椎序列及内固定和钛网位置满意后，彻底冲洗后放置引流条，关闭切口。术中见23例患者前、后纵韧带基本断裂，因而操作应特别仔细，以避免脊髓的再损伤。 1.4 术后处理 术后常规应用抗生素，脱水剂或地塞米松静滴，同时手术当日应用洛赛克1次后改用雷尼替丁等制酸剂。加强呼吸道管理，予以庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶超声雾化吸入3 d。引流管一般于24～48 h后拔除，具体视引流量而定。病情平稳者，可将床头摇起至60°，进行早期康复训练，颈围保护8～12周。 2 结果 本组27例全部获得随访，随访6～27个月，平均11.6个月。分别于6、12、24周进行随访。术后及随访X线片显示所有病例脱位均完全复位，颈椎序列恢复正常，损伤节段稳定，颈椎椎间高度及生理曲度都得到良好重建及维持，未出现内固定断裂、松动及脱出。术后MRI显示受压脊髓获得有效减压。术后摄X线片按有无骨桥形成来判断融合情况。植骨均在3～4个月内融合，未发现不融合者(图1～11)。本组病例术中、术后均未出现脊髓、血管、气管和食管损伤等并发症。术后并发症包括剧烈咽喉部疼痛7例，顽固性呃逆3例，经对症处理后消失。切口均为Ⅰ期愈合。大多数患者脊髓功能均有不同程度的改善，除5例A级、2例B级脊髓功能无恢复，Frankel分级无变化外，其余Frankel分级平均提高1.8级，11例生活可以自理，其中3例恢复工作。7例Frankel分级无改善患者临床症状得到缓解。具体脊髓神经功能恢复情况见表1。 表1 17例严重下颈椎骨折脱位患者术前与术后6个月脊髓功能变化（略） 3 讨论 3.1 手术体位及麻醉 手术摆体位及麻醉过程必须十分小心，稍有大意即可能导致患者脊髓损伤加重。由于颈部过度后伸可引起颈髓受压加重，所以此类患者由专人护送至手术室，头部需始终保持中立位，最多是轻度后仰的体位，切忌粗暴搬运过床，或将颈部后仰行气管内插管。麻醉时常规采用支气管纤维镜引导下经鼻腔插管，使患者头颈保持中立位。后路手术将颈