201462讲《伤寒论》条文中的失眠.docVIP

208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；（一法与桂枝汤）其热不?潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤。209．阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。小承气汤。213．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。214．阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。250．太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。251．得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，（一云不大便）但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（金匮要略。呕吐哕下利病脉证治第十七）41、下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。《千金翼》小承气汤??治大便不通，哕，数谵语。（方药：）大黄四两??厚朴二两（炙）??枳实大者三枚（炙）右三味，以水四升，煮取一升二合，之滓，分温二服。（得利则止） 看看这些条文里虽然没有主治失眠这一说，但是其它兼证基本都提到了。而条文里不止一次提到的类似＂烦躁＂就说明了＂失眠＂也可以包含其中。我们看条证不能只着眼于条文中明确写明的症状表述。我们要学会发现其中的＂玄机＂继而引申出其它症状表现。 我想任何人有了这种疾病都不会睡的太好。这个病人只服了两剂药就解决了这些＂急侯＂，待急症去除之后我又根据情况开了些＂治本＂的方子治疗了一个多月左右基本治愈了她的老病。 这个后续的方子我就不列举了，那时候初学汉传，还停留在各种＂套方＂阶段，根本没有章法可循，就不拿出来现眼了。以这个略微简单的病历开头就是为了给初学者一个提示，要养成拨云见雾，直抓主症的思路。 总之，遇到这种类型的病人您就得意了，辩证分析属阳明里热的您就用清法，阳明里实的就用下法，往往一剂知两剂已了。 这种病有急性和慢性的。也有慢性久病急性发作的。根据病情轻重缓急适时调整处方，轻的可以用调味承气汤，小承气汤，重的就用大承气汤之类的治疗。 里热不实的可以用三黄泻心汤，大黄黄连泻心汤，栀子厚朴汤之类的。阳明外证的用白虎汤，竹叶石膏汤之类的解。急性的就是感受外邪所致，三两副药下去，他就睡的好了。 慢性的就是由于＂五劳七伤＂日久阴阳失衡导致突然发作。病程也不会太长，热清掉后找到病机辩证施治进行进一步治疗已期痊愈。 我们再看看下一个医案。 秦某，男，32岁，2013年10月就诊。 主诉：失眠多梦一年余，每天睡眠时间少于四小时。 刻诊：微恶风，盗汗，心烦失眠，心悸心慌，头晕耳鸣，困倦乏力，健忘，脱发，腰膝酸软，梦遗滑精，五心烦热，口舌干涩，饮食及二便尚可。舌红少苔，脉涩细数。 这个患者自小体质虚弱，有点流感什么的他就能摊上，现在又自己经商，思虑过渡导致经常失眠。根据症状所示，他这个病是典型的少阴阳明合病的滞、燥、烦证。属于中医的＂虚劳＂范畴。时方派管这种证候叫＂心肾阴虚，水火不济＂。 长期烦躁睡不好应该考虑血少津亏？ 病因病机是：外感失治或久病劳伤或七情内伤所生寒邪伤及真阳或真阳耗伤，引起营卫运转动力不足，表里不透，阳气不得入里与阴气相交而化热生火，伤了津热邪上扰，故心烦失眠，多梦，心悸，头晕，耳鸣；睡不好觉以及真阳被虚寒之气制约营血滞涩动力不足则困倦乏力；热伤津液，营卫气血生化不足，导致肌体失养则体现腰酸，精关不固而梦遗滑精，健忘脱发；营血淤滞循环不畅，阳不入阴导致五心烦热；津液不足则口干津少；舌红，脉细数均为＂津亏虚热＂之象。治疗呢？当以＂通营除滞，佐以清滋＂法为主。 处方：黄连阿胶汤与当归四逆汤化裁。 这个患者的失眠症，虽然是本于＂虚寒＂但现在来看是热大于寒。所以我在这两个方子的运用上考虑了侧重点。对治阳明燥烦的黄连阿胶汤为主，为君。用原方原量。加了一味药症＂远志＂，为佐使。 原文：303．少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。《辅行决》小朱鸟汤,治天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时下利纯血如鸡鸭肝者方。 351．手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。?