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欧洲肠内肠外营养指南---危重症 Clinical Nutrition (2006) 25, 210–223 摘要 肠内营养即通过肠道喂养，被认为是危重症患者最好的喂养方式，也是对抗因严重疾病引起的高分解代谢的重要办法之一。这些指南旨在为病情复杂的危重症患者住ICU期间肠内营养的使用提供循证建议，尤其是那些已经发展为严重炎性反应的患者，比如在住ICU期间至少有一个器官功能衰竭的患者。 这些指南是由跨学科专家小组根据官方认可的标准及自1985年开始所有的相关出版物的基础上制定的。这些指南在共识会议上讨论并被接受。 肠内营养应该用于所有3日内不能接受完全经口饮食的ICU患者。在最初的24小时内即开始应给予标准的高蛋白饮食配方。在急性起病和危重病初始阶段，外源性能量供应不应超过20-25kcal/kg/d，相反的，在恢复期则应提供25-30 kcal/kg/d。对于仅通过肠内营养不能达标的患者肠外营养仍然可作为一种补充工具。 对于有严重疾病或脓毒症或APACHEⅡ评分＞15分的患者没有免疫调节方式的适应症。烧伤或外伤的患者应该给予谷氨酰胺。 摘要—危重症 所有3日内不能经口饮食的患者应接受肠内营养。 C级 目前没有数据显示危重症患者早期使用肠内营养能改善相关结果数据。尽管如此，专家委员会仍推荐血液动力学稳定、具有胃肠道功能的危重症患者应在24小时内给予适当的喂养。 C级 没有数据能推荐肠内营养治疗一定对病程及肠道耐受性有调节作用。肠外能量供应： 在急性起病和危重病初始阶段，超过20-25kcal/kg/d可能带来更加不良的后果。 C级 在合成代谢的恢复阶段，营养目标为25-30 kcal/kg/d。 C级 严重营养不良患者应给予超过25-30 kcal/kg/d，如目标不能达成应给予补充性肠外营养。C级 对于不能耐受胃肠道喂养的患者（如胃潴留明显）可考虑予胃复安或和红霉素。C级 对能使用胃肠道喂养的患者应给予肠内营养。C级 危重症患者经空肠喂养对比经胃喂养在效果上并没有显著的差异。C级 对于能耐受肠内营养且能几乎达标的患者应避免额外增加肠外营养。A级 对于通过肠道喂养不能完全满足的患者可补充肠外营养。C级 对几乎能耐受肠内营养但不能完全耐受的患者应仔细思考肠外营养的使用。C级 整蛋白营养配方适合于大部分病人，因为短肽营养配方没有显示出临床优势。C级 免疫调节配方（富含精氨酸, 核苷酸 和ω-3脂肪酸）优于标准肠内营养配方： 在择期上消化道手术的患者（参见手术指南）。A级 在轻微脓毒症的患者（APACHEⅡ＜15分）。B级 在严重脓毒症，但免疫调节配方可能对病情有害因此不被推荐的患者。B级 在外伤的患者（参见手术指南）。A级 在ARDS的患者（配方包括ω-3脂肪酸和抗氧化剂）。B级 没有更多的数据推荐免疫调节配方适用于烧伤患者。烧伤患者应比标准量给予更多的微量元素（铜、锌、硒）。A级 对于有严重疾病每日不能耐受超过700ml肠内营养配方的危重症患者应给与富含精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸的免疫调节配方。B级 谷氨酰胺应纳入烧伤患者、外伤患者的标准肠内营养配方中。A级 没有充分数据证实谷氨酰胺应使用于术后或异质性危重症患者。 序言 患者 这章里主要的方法论问题是术语中的“ICU患者”和“危重症”并不是指同类人。它包括最先诊断的以及在诊断、严重疾病、代谢紊乱、治疗程序和胃肠道功能等方面综诉中所涉及的患者。 与其他章节中所涉及的需要重症监护的患者（手术、创伤和移植患者）相重叠是不可避免的。 为了尽量减少重叠，遇到以下标准需要进行评估： 可以由现有数据推导疾病的严重性。 纳入研究的不能在其他章节指定讨论类别的患者（如：需要择期手术的患者）。 短期入住ICU没有接受常规护理的患者。 建议研究重点是有严重炎症反应至少有一个器官衰竭的患者或急性疾病需要住ICU期间支持其器官功能的患者。 结果被分为以下几类：外科、医疗、创伤、移植、烧伤及脓毒症。 术语 如口服在这些患者中几乎不可能，本章中提到的术语“肠内”仅限制于管饲而未考虑到口服营养补充。 结果措施 ICU死亡率、28天死亡率和院内死亡率以及住ICU或住院时间作为主要的结果措施。长期存活率数据更加有用，但可惜的是，没有任何研究结论。如转出ICU后死亡率高，那么6个月死亡率仍可作为相关的结果措施。 感染并发症机率作为第二结果措施。当可以提供相关信息时，强调重点放在确定营养相关性并发症，如感染。 肠内营养适应症 ICU患者何时开始肠内营养？ 所有在3日内不能完全进行经口饮食的患者应经受肠内营养（C）。 评论：调查ICU患者没有营养支持最短生存时间是不道德的，因此没有相关研究。 由于新陈代谢增加，比起发展成简单的饥饿或少数急性疾病，营养不良更可能导致危重病。斯堪的纳维亚研究Zaloga6在其中一项研究发现