中国急诊重症肺炎临床实践专家共识.ppt

影像学检查 入院时常规进行正侧位X片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况。 对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较。 治疗 药物治疗：抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白及白蛋白、营养支持。 非药物治疗：监护、氧疗、辅助呼吸、引流。 抗菌药物 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。 根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。 在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。 抗菌药物 SCAP：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G一杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史／旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。 HCAP、HAP、迟发型VAP：多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属(肺炎克雷伯、大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌。 我国流行病学的特征： 2015年国内CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎链球菌仍是最常见的病原体。 青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌。 老年人(年龄65岁)或有基础疾病患者：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒。 抗菌药物的选择 推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。具体：初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮治疗。 抗菌药物的选择 疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。 老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。 中国急诊重症肺炎临床实践专家共识 概念 重症肺炎(SeVere pneumonia，SP)是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。 社区获得性肺炎(community—acquired pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital—acquired pneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(HeAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30％一50％，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。 重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。 肺炎 ①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛； ②发热； ③肺实变体征和(或)湿性哕音； ④外周血白细胞计数(WBC)10×109／L或4×109／L，伴或不伴核左移； ⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。 社区获得性肺炎(CAP) 在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎（SCAP）。 SCAP目前在国内外无统一的界定标准。 医院获得性肺炎(HAP) 患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于人院48 h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(SHAP)。 国内2002版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP中晚发性发病(入院5 d、机械通气4 d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。 重症肺炎（SeVere pneumonia） 主要标准： ①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。 次要标准： ①呼吸频率≥30次／min； ②Pa02／Fi02≤250 mm Hg； ③多肺叶浸润； ④意识障碍和(或)定向障碍； ⑤血尿素氮≥20 mg／dL； ⑥白细胞减少症(WBC4×109／L)； ⑦血小板减少症(PLT100×109／L)； ⑧体温降低(中心体温36℃)； ⑨低血压需要液体复苏。 美国IDSA／ATS制订的重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9项