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护理文件书写规范 LOREM IPSUM DOLOR 意义 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分， 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理的整体水平。 目的 提高书写质量 规避法律风险 基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 基本要求 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 体温单——楣栏 病人信息：转入或搬床的，须在原床号、科室后加